Bezpieczeństwo i tolerancja przeciwciała bispecyficznego ALK1 i BMPRII (DIAG723) oraz chlorku sodu u dorosłych pacjentów z dziedziczną krwotoczną teleangiektazją
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna to rzadka choroba genetyczna, która dotyka naczynia krwionośne i może wywoływać poważne krwawienia. Częste krwawienia z nosa są najczęstszym objawem, ale nieprawidłowe naczynia krwionośne mogą powstawać także w płucach, mózgu czy wątrobie, powodując zagrażające życiu powikłania.
Czym jest wrodzona naczyniakowatość krwotoczna
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna, znana również jako zespół Oslera-Webera-Rendu, to genetyczna choroba dotycząca naczyń krwionośnych. W normalnym układzie krążenia krew bogata w tlen przepływa z płuc przez serce do tętnic pod wysokim ciśnieniem. Następnie ciśnienie stopniowo maleje, gdy krew przepływa przez coraz mniejsze naczynia – tętniczki i kapilary (najdrobniejsze naczynia krwionośne), które dostarczają tlen do tkanek organizmu. Po dotarciu do kapilarii ciśnienie krwi jest znacznie niższe, a krew przepływa dalej do żył, którymi wraca do serca.
U osób z HHT niektóre naczynia tętnicze łączą się bezpośrednio z żyłami, omijając kapilary. Te nieprawidłowe połączenia nazywane są malformacjami tętniczo-żylnymi (w skrócie AVM). Gdy występują w pobliżu powierzchni skóry, gdzie są widoczne jako czerwone lub fioletowe plamki, nazywane są teleangiektazjami.
Bez naturalnego buforu w postaci kapilarii krew przepływa z tętnic pod wysokim ciśnieniem bezpośrednio do cieńszych i mniej elastycznych żył. Dodatkowe ciśnienie powoduje przeciążenie i poszerzenie tych naczyń krwionośnych, co może prowadzić do ucisku lub podrażnienia sąsiednich tkanek oraz częstych epizodów poważnych krwawień.
Przyczyny choroby
HHT jest chorobą genetyczną, co oznacza, że jest przekazywana z rodziców na dzieci. Jest to choroba dziedziczona w sposób autosomalny dominujący – wystarczy jedna kopia zmienionego genu od jednego z rodziców, aby dziecko zachorowało. Jeśli jeden z rodziców ma HHT, istnieje 50% szansa, że ich dziecko również będzie miało tę chorobę.
Około 90% przypadków HHT jest związanych z mutacjami w genach ACVRL1 lub ENG. Gen ACVRL1 koduje receptor (nazywany także kinazą receptorową podobną do aktywiny 1, czyli ALK1), a gen ENG koduje koreceptor zwany endogliną. Oba te białka znajdują się w wyściółce naczyń krwionośnych. Rzadziej mutacje występują w genie SMAD4, który jest częścią kompleksu transkrypcyjnego aktywowanego przez ten szlak sygnałowy.
U osób z HHT zmieniony gen nie może wyprodukować prawidłowego białka lub produkuje białko nieprawidłowe, co prowadzi do problemów z rozwojem naczyń krwionośnych.
Objawy i ich lokalizacja
Najczęstszym objawem HHT są samoistne i nawracające krwawienia z nosa, które zwykle rozpoczynają się średnio w wieku około 12 lat. U ponad 90% pacjentów z HHT występują krwawienia z nosa spowodowane małymi nieprawidłowymi naczyniami krwionośnymi w wewnętrznej warstwie nosa. Krwawienia te mogą być częste i uporczywe.
Drugim charakterystycznym objawem są teleangiektazje – małe nieprawidłowe naczynia krwionośne widoczne tuż pod skórą jako czerwone lub purpurowe plamki. Te zmiany pojawiają się zwykle później niż krwawienia z nosa, ale mogą występować już w dzieciństwie. Najczęściej występują na opuszkach palców, ustach, twarzy, wargach oraz błonie śluzowej nosa i układu pokarmowego. Czasami mogą pojawić się także na uszach.
Większe malformacje tętniczo-żylne najczęściej występują w płucach, wątrobie lub mózgu. Powikłania związane z krwawieniem lub przeciekami mogą być nagłe i katastrofalne. Około 15-30% pacjentów z HHT ma malformację tętniczo-żylną w płucach, a ponad 10% ma taką zmianę w mózgu.
Mniejszość osób z HHT ma krwawienia z przewodu pokarmowego, które rzadko pojawiają się przed 50. rokiem życia. Teleangiektazje w przewodzie pokarmowym, szczególnie w żołądku i jelicie cienkim, mogą również powodować krwawienia.
Utrata krwi przez częste krwawienia może prowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza. Malformacje tętniczo-żylne w płucach mogą powodować niski poziom tlenu we krwi, a te w mózgu mogą wywoływać napady padaczkowe lub bóle głowy. Jeśli AVM w organach wewnętrznych krwawią, może to zwiększać ryzyko udaru.
Kogo dotyka choroba
HHT może dotknąć mężczyzn, kobiety i dzieci ze wszystkich grup rasowych i etnicznych. Szacuje się, że choroba występuje u około 1 na 5000-8000 osób na całym świecie, choć rzeczywista liczba przypadków może być wyższa, ponieważ choroba jest często nierozpoznawana.
Istnieją typy HHT wyróżniane głównie ze względu na przyczynę genetyczną, ale także z pewnymi różnicami w obrazie objawów. Osoby z typem 1 mają tendencję do wcześniejszego rozwoju objawów niż osoby z typem 2 i częściej mają malformacje naczyń krwionośnych w płucach i mózgu. Typ 2 i typ 3 mogą wiązać się z wyższym ryzykiem zajęcia wątroby. Kobiety częściej niż mężczyźni rozwijają malformacje naczyń krwionośnych w płucach.
Jak rozpoznaje się chorobę
HHT można rozpoznać na podstawie badania klinicznego lub przez wykonanie testów genetycznych. Rozpoznanie kliniczne opiera się na tak zwanych kryteriach z Curaçao. Aby postawić pewne rozpoznanie HHT, pacjent musi spełniać trzy z czterech następujących kryteriów: samoistne nawracające krwawienia z nosa, teleangiektazje w charakterystycznych lokalizacjach, malformacje tętniczo-żylne w narządach wewnętrznych (takich jak płuca, wątroba, mózg, rdzeń kręgowy lub przewód pokarmowy) oraz obecność choroby w rodzinie (krewny pierwszego stopnia z HHT).
Badania genetyczne mogą potwierdzić rozpoznanie poprzez wykrycie mutacji wywołującej HHT. Dzieci bez objawów, których rodzic ma HHT, powinny być traktowane jako osoby z HHT, chyba że choroba zostanie wykluczona testami genetycznymi. Dzieje się tak dlatego, że wiele klinicznych objawów HHT może rozwinąć się dopiero później w życiu, przez co kryteria z Curaçao są mniej czułe w diagnozowaniu HHT u dzieci.
Pacjenci z potwierdzonym lub podejrzewanym HHT powinni być poddani badaniom przesiewowym w kierunku malformacji tętniczo-żylnych w mózgu i płucach. Do oceny mózgu stosuje się rezonans magnetyczny (MRI). Do przesiewowej oceny płuc używa się echokardiografii przezklatkowej z kontrastem, która wykrywa, czy krew przepływa nieprawidłowo przez płuca. Jeśli test ten wskaże na obecność malformacji w płucach, wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej, aby potwierdzić i dokładnie określić ich lokalizację.
Leczenie i postępowanie
Obecnie nie ma leku na HHT, ale dostępne są skuteczne metody leczenia objawów i zapobiegania powikłaniom. Niektóre osoby mogą być leczone przez lekarza rodzinnego, inne wymagają opieki specjalistów. Leczenie zależy od tego, które narządy są zajęte i jakie objawy występują.
Jeśli występują regularne krwawienia z nosa, pacjent traci dużo żelaza z krwią. Konieczne może być uzupełnienie utraconego żelaza przez suplementację. Również zmiany w diecie, na przykład zwiększenie spożycia żelaza, mogą być pomocne.
Malformacje tętniczo-żylne w płucach można leczyć za pomocą embolizacji – zabiegu, w którym nieprawidłowe naczynia są zamykane od wewnątrz. Pacjenci z historią malformacji płucnych lub ci, którzy nie zostali jeszcze przebadani, powinni otrzymywać profilaktykę antybiotykową przed zabiegami stomatologicznymi, endoskopią lub innymi procedurami, które mogą wywołać bakteriemię. Jest to istotne ze względu na ryzyko paradoksalnej zatorowości mózgowej lub zakażenia.
W ciężkich przypadkach krwawień z nosa lub przewodu pokarmowego coraz częściej stosuje się leczenie farmakologiczne. Badania wykazały obiecujące wyniki przy użyciu bewacyzumabu – leku będącego przeciwciałem anty-VEGF, które blokuje czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego. Lek ten pomaga zmniejszyć częstość i nasilenie krwawień.
Kobiety w ciąży z HHT są narażone na nieznacznie zwiększone ryzyko poważnego krwawienia lub udaru. Dlatego ważne jest, aby położna lub lekarz wiedzieli o HHT w rodzinie, gdy pacjentka zajdzie w ciążę.
Życie z chorobą
Jeśli osoby z HHT zostaną odpowiednio zdiagnozowane i leczone, mogą mieć normalną długość życia. Wczesne wykrycie choroby umożliwia skuteczne leczenie zapobiegające poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniom.
HHT jest częściej związana z istotną chorobowością niż ze śmiertelnością. Obniżona jakość życia wynika głównie z nawracających i potencjalnie ciężkich krwawień z nosa, które dotykają większość pacjentów. Średnio pacjenci z HHT doświadczają nawet do 18 epizodów krwawień z nosa miesięcznie.
Objawy HHT mogą różnić się znacznie, nawet wśród członków tej samej rodziny dotkniętych chorobą. Niektóre przypadki są łagodne, inne umiarkowane, a jeszcze inne ciężkie. W łagodnych przypadkach leczenie może nie być konieczne. W innych przypadkach farmakoterapia może być skuteczna.
Wiele objawów HHT pozostaje nierozpoznanych. Wielu pacjentów, nawet tych z chorymi członkami rodziny, może nie mieć postawionej diagnozy przez długi czas. Zwiększenie świadomości na temat choroby wśród lekarzy i społeczeństwa jest kluczowe dla poprawy wczesnego rozpoznawania i leczenia.
info Ten poradnik ma pomóc Ci zrozumieć schorzenie. Nie zastąpi rozmowy z lekarzem, który najlepiej zna Twoją sytuację.
Belgia
