Choroba związana z immunoglobuliną G4

Czym jest choroba związana z immunoglobuliną G4

Choroba związana z immunoglobuliną G4 (IgG4-RD) to przewlekłe schorzenie immunologiczne, które powoduje włóknienie i stan zapalny w różnych narządach. Jest to stosunkowo nowo rozpoznana jednostka chorobowa – została odkryta zaledwie 20 lat temu, chociaż z pewnością nie jest to nowa choroba1.

Immunoglobuliny to przeciwciała, czyli białka będące częścią układu odpornościowego organizmu. Pomagają chronić nas przed obcymi lub niebezpiecznymi najeźdźcami, takimi jak bakterie, wirusy i komórki nowotworowe. Organizm wytwarza tysiące różnych immunoglobulin, które są zgrupowane w 5 klas (IgM, IgG, IgA, IgE i IgD), z których niektóre mają podklasy2.

IgG4 jest najmniej powszechną z 4 podklas IgG. Ma różne normalne funkcje w organizmie, ale w chorobie związanej z IgG4 komórki odpornościowe produkujące IgG4 wraz z innymi powiązanymi komórkami gromadzą się nieprawidłowo w określonych narządach i je uszkadzają2.

Choroba ta jest także znana pod wieloma innymi nazwami, takimi jak: układowa choroba związana z IgG4, choroba hiper-IgG4, choroba autoimmunologiczna związana z IgG4, choroba twardniejąca związana z IgG4 oraz zespół IgG41.

Kto choruje na IgG4-RD

Większość pacjentów z IgG4-RD to osoby w wieku średnim lub starszym, przy czym choroba częściej dotyka mężczyzn niż kobiety. W przeciwieństwie do większości chorób autoimmunologicznych, u mężczyzn choroba ta występuje częściej. Zazwyczaj u mężczyzn obserwuje się cięższy przebieg choroby z zajęciem wielu narządów, wyższymi poziomami IgG4 w surowicy i większym uszkodzeniem wewnętrznym3.

Chociaż średni wiek w momencie diagnozy wynosi około 60 lat, każdy może być dotknięty tą chorobą – zarówno dzieci, jak i osoby po dziewięćdziesiątce. Choroba może dotknąć ludzi każdej rasy i pochodzenia etnicznego. W rzadkich przypadkach choroba dotyka również dzieci4.

Objawy choroby

Wielu pacjentów z IgG4-RD może nie mieć żadnych widocznych objawów przez miesiące, a nawet lata, zanim zostanie postawiona diagnoza, co może powodować uszkodzenie narządów nawet wtedy, gdy pacjent czuje się dobrze, na długo przed zgłoszeniem się do lekarza4.

Choroba postępuje w ciągu lat, a nie miesięcy. Zazwyczaj występuje niewiele objawów, mimo znacznego stanu zapalnego, a świadomość tej choroby wciąż nie jest wystarczająca. W rzeczywistości wielu pracowników służby zdrowia nigdy o niej nie słyszało5.

Ponieważ IgG4-RD może dotyczyć wielu narządów, choroba może przebiegać na wiele różnych sposobów i wiązać się z wieloma objawami. IgG4-RD często może wyglądać jak guz przypominający nowotwór. Inne typowe objawy obejmują:4

• Zmęczenie
• Utratę masy ciała
• Bóle głowy
• Zaburzenia w działaniu nerwów czaszkowych
• Wypukłość jednego lub obu oczu
• Wybrzuszenia po bokach twarzy lub poniżej podbródka
• Tkankę zapalną w tarczycy
• Zapalenie naczyń dużych naczyń krwionośnych
• Duszność
• Blokowanie odpływu moczu z nerki
• Powiększone nerki
• Ból brzucha
• Bezbolesną żółtaczkę (żółte zabarwienie skóry lub oczu)

Powiększenie narządów może budzić obawy dotyczące nowotworu, zanim zostanie postawiona diagnoza2.

Narządy najczęściej dotknięte chorobą

Praktycznie każdy narząd może być zajęty przez chorobę, ale najczęściej dotknięte są trzustka, nerki, struktury przydatki oczodołu, gruczoły ślinowe i przestrzeń zaotrzewnowa1.

Dotknięty może być jeden lub więcej narządów. Następujące 11 narządów lub tkanek uważa się za typowe dla IgG4-RD3:

• Trzustka (narząd, który wydziela soki trawienne i hormony, takie jak insulina)
• Przewody żółciowe (małe rurki przenoszące żółć, płyn wspomagający trawienie)
• Gruczoły łzowe
• Tkanki oczodołu (tkanki otaczające oko)
• Gruczoły ślinowe (gruczoły znajdujące się pod bokiem szczęki i za kątem szczęki)
• Płuca
• Nerki
• Tkanki zaotrzewnowe (z tyłu jamy brzusznej)
• Aorta (główne naczynie krwionośne prowadzące krew z serca do ciała)
• Opony mózgowe (warstwy tkanki pokrywające mózg i rdzeń kręgowy)
• Tarczyca (gruczoł z przodu szyi, który kontroluje wiele czynności organizmu)

Większość pacjentów w momencie diagnozy ma zajętych wiele narządów, ale zazwyczaj dominuje jeden fenotyp kliniczny. Niektórzy pacjenci mają chorobę tylko w jednym narządzie. Inni jednak mają choroby, które dotykają wiele narządów jednocześnie. Nierzadko choroba dotyka od dwóch do sześciu narządów4.

Jak rozpoznaje się chorobę

Diagnoza zazwyczaj wymaga biopsji, czyli pobrania małego fragmentu tkanki do badania pod mikroskopem. Centralnymi cechami histopatologicznymi są gęsty, poliklonalny naciek limfoplazmocytowy wzbogacony komórkami plazmatycznymi dodatnimi pod względem IgG4 (ze stosunkiem IgG4/IgG większym niż 40%), włóknienie storiformne oraz zapalenie żył zamykające6.

Poziom IgG4 w surowicy jest często, ale nie zawsze, podwyższony3. Elektroforeza białek surowicy i podklasy IgG są pomocne jako testy wstępne, ale stanowcze rozpoznanie histologiczne jest niezbędne zarówno do potwierdzenia diagnozy, jak i do wykluczenia chorób naśladujących IgG4-RD6.

Co ważne dla hematologów, dwie ostatnie cechy (włóknienie storiformne i zapalenie żył zamykające) są widoczne we wszystkich tkankach z wyjątkiem szpiku kostnego i węzłów chłonnych, co sprawia, że te dwa miejsca są nieoptymalne do histologicznego potwierdzenia6.

Leczenie

Jeśli choroba zostanie zdiagnozowana przed wystąpieniem poważnego uszkodzenia narządów, IgG4-RD zazwyczaj dobrze reaguje na leczenie, ale konieczna jest przewlekła terapia4.

Glikokortykosteroidy (często zwane po prostu steroidami) są zazwyczaj postrzegane jako początkowe leczenie IgG4-RD. Chociaż niemal wszyscy pacjenci z IgG4-RD reagują na glikokortykosteroidy, około 40% z nich nie osiąga całkowitej remisji4.

Leczenie obejmuje kortykosteroidy, a czasami leki zubożające komórki B. Rytuksymab to lek modyfikujący aktywność układu odpornościowego, który jest również stosowany w leczeniu2.

Kortykosteroidy są skuteczne, ale mogą powodować nową lub pogarszającą się cukrzycę u znacznej części pacjentów6. Działania niepożądane związane ze stosowaniem glikokortykosteroidów, w tym wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cukru we krwi, osteoporoza (ścieńczenie kości), osłabienie układu odpornościowego i osłabienie mięśni, są bardziej prawdopodobne u starszych pacjentów7.

Rokowanie i przebieg choroby

Dotknięte narządy mogą się powiększać i mogą ostatecznie wypełnić się tkanką bliznowatą (włóknienie), a uszkodzenie może być trwałe2.

IgG4-RD może uszkadzać narządy, zanim ludzie zauważą objawy i zgłoszą się po pomoc medyczną. Wielu pacjentów prowadzi nieco łagodny przebieg i dobrze reaguje na leczenie, ale znaczna część może mieć bardzo ciężkie lub śmiertelne powikłania, takie jak zapalenie wokół aorty, ciężkie włóknienie zaotrzewnowe lub zapalenie opon mózgowych6.

Niektórzy pacjenci wykazują znaczne zmniejszenie rozmiaru zmian i poprawę wyników badań laboratoryjnych, ale inni nie osiągają całkowitej remisji lub mają nawrót w ciągu roku7.

Choroba związana z immunoglobuliną G4 to rzadki stan przewlekły, który według szacunków dotyka mniej niż 200 000 osób w Stanach Zjednoczonych8. Obecnie w Unii Europejskiej nie ma zatwierdzonych leków do leczenia dorosłych z IgG4-RD, a pacjenci są zwykle leczeni glikokortykosteroidami i innymi lekami immunomodulującymi7.