Przerzuty do węzłów chłonnych Leczenie

Jak radzić sobie z rakiem, który dotarł do węzłów chłonnych

Kiedy nowotwór rozprzestrzenia się do węzłów chłonnych, staje się to istotnym momentem w przebiegu choroby. Głównym celem leczenia jest wówczas kontrola rozwoju choroby, zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych oraz utrzymanie jak najlepszej jakości życia pacjenta. Terapia zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju nowotworu pierwotnego, liczby zajętych węzłów chłonnych, ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz stadium zaawansowania choroby.1

Lekarze onkolodzy dysponują zarówno standardowymi metodami leczenia, które zostały zatwierdzone przez towarzystwa medyczne i sprawdzają się od lat, jak i nowoczesnymi terapiami, które są obecnie badane w ramach badań klinicznych. Dzięki postępowi medycyny coraz więcej pacjentów może żyć dłużej i lepiej, nawet gdy nowotwór zajął węzły chłonne. Ważne jest, aby każdy pacjent otrzymał indywidualnie dobrany plan leczenia, uwzględniający specyfikę jego choroby.2

Proces rozprzestrzeniania się nowotworu przez układ limfatyczny jest złożony. Komórki rakowe odłączają się od guza pierwotnego i wędrują przez naczynia limfatyczne, zatrzymując się najpierw w najbliższych węzłach chłonnych. Tam mogą pozostać i rozmnażać się, powodując powiększenie węzła. Z czasem mogą również przedostać się do krwiobiegu i dotrzeć do odległych narządów, takich jak płuca, wątroba czy kości. Dlatego wczesne wykrycie i skuteczne leczenie przerzutów w węzłach chłonnych ma kluczowe znaczenie dla zapobieżenia dalszemu postępowi choroby.3

Standardowe metody leczenia przerzutów do węzłów chłonnych

Chirurgiczne usunięcie zajętych węzłów chłonnych pozostaje jedną z najważniejszych metod leczenia. Zabieg ten nosi nazwę limfadenektomii i polega na wycięciu węzłów, w których stwierdzono obecność komórek nowotworowych. Jest to obecnie jedyna metoda, która może prowadzić do całkowitego wyleczenia w przypadkach, gdy nowotwór zajął węzły chłonne, ale nie rozprzestrzenił się jeszcze dalej. Operacja może być wykonana elektywnie, gdy istnieje wysokie ryzyko obecności przerzutów, choć węzły nie są powiększone, lub terapeutycznie, gdy przerzuty są już widoczne i wyczuwalne.4

Zakres operacji zależy od lokalizacji zajętych węzłów. Na przykład, przy nowotworach piersi często usuwa się węzły w okolicy pachy, przy czerniaku skóry – węzły najbliższe guzowi, a przy rakach układu pokarmowego – węzły wzdłuż głównych naczyń krwionośnych. Chirurg stara się usunąć wszystkie podejrzane węzły, zachowując jednocześnie jak najwięcej zdrowych struktur. Po zabiegu węzły są badane pod mikroskopem, co pozwala dokładnie ocenić stopień zaawansowania choroby. Rokowanie pacjenta zależy głównie od liczby zajętych węzłów – im mniej ich jest, tym lepsze są szanse na długoterminowe przeżycie.4

Chemioterapia to leczenie wykorzystujące leki, które niszczą szybko dzielące się komórki nowotworowe w całym organizmie. Substancje chemioterapeutyczne mogą być podawane doustnie w postaci tabletek lub dożylnie przez wkłucie do żyły. Leki te docierają przez krew do wszystkich miejsc w organizmie, gdzie mogą znajdować się komórki rakowe, w tym do węzłów chłonnych. Chemioterapia jest często stosowana po operacji, aby zniszczyć pozostałe komórki nowotworowe i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby. Może być też podawana przed zabiegiem, aby zmniejszyć wielkość guza i ułatwić jego usunięcie.2

Stosowane leki i czas trwania terapii zależą od typu nowotworu. Na przykład przy raku piersi często stosuje się kombinacje leków takich jak doksorubicyna, cyklofosfamid czy paklitaksel. Przy rakach jelita grubego popularne są leki oparte na fluorouracylu i oksaliplatynie. Kursy chemioterapii zwykle trwają kilka miesięcy i są podawane cyklicznie – kilka dni leczenia, po których następuje przerwa pozwalająca organizmowi na regenerację. Niestety, leki chemioterapeutyczne niszczą nie tylko komórki rakowe, ale również zdrowe, szybko dzielące się komórki, co prowadzi do efektów ubocznych.2

Najczęstsze działania niepożądane chemioterapii to nudności i wymioty, utrata włosów, zmęczenie, zwiększone ryzyko infekcji z powodu obniżonej liczby białych krwinek, krwawienia związane z małopłytkowością oraz biegunki lub zaparcia. Większość z tych objawów można złagodzić za pomocą leków wspomagających, takich jak leki przeciwwymiotne czy stymulatory wzrostu białych krwinek. Ważne jest, aby pacjent pozostawał w bliskim kontakcie z zespołem medycznym i zgłaszał wszelkie niepokojące objawy.2

Radioterapia, czyli napromienianie, wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych. Terapia ta jest kierowana precyzyjnie na obszar, w którym znajdują się zajęte węzły chłonne. Radioterapia może być stosowana samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią i chirurgią. Często jest zalecana po operacji, aby zniszczyć ewentualne pozostałości komórek rakowych w okolicy węzłów chłonnych. Leczenie zwykle trwa kilka tygodni, a pacjent przychodzi na sesje pięć razy w tygodniu.2

Nowoczesne techniki napromieniania, takie jak radioterapia o modulowanej intensywności (IMRT), pozwalają na jeszcze dokładniejsze dopasowanie dawki promieniowania do kształtu obszaru wymagającego leczenia, co chroni otaczające zdrowe tkanki. Działania niepożądane radioterapii zależą od napromieniowanego obszaru i mogą obejmować zmęczenie, zaczerwienienie i podrażnienie skóry w miejscu napromieniania, trudności w połykaniu (jeśli napromieniany jest obszar szyi), czy biegunki (przy napromienianiu jamy brzusznej). Większość objawów ustępuje po zakończeniu leczenia.2

Nowoczesne terapie testowane w badaniach klinicznych

Immunoterapia to jedna z najbardziej obiecujących dziedzin współczesnej onkologii. Polega ona na wykorzystaniu własnego układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem. Komórki rakowe mają zdolność „ukrywania się" przed systemem immunologicznym organizmu, co pozwala im rosnąć bez kontroli. Leki immunoterapeutyczne pomagają układowi odpornościowemu rozpoznać i zaatakować komórki nowotworowe. Wiele z tych terapii jest obecnie badanych w kontekście przerzutów do węzłów chłonnych.3

Szczególnie interesujące są badania nad tzw. inhibitorami punktów kontrolnych immunologicznych. Są to leki, które blokują białka hamujące aktywność układu odpornościowego, takie jak PD-1, PD-L1 czy CTLA-4. Przykładami takich leków są pembrolizumab, nivolumab czy ipilimumab. W badaniach klinicznych sprawdza się ich skuteczność u pacjentów z różnymi typami nowotworów, które zajęły węzły chłonne, w tym z czerniakiem, rakiem płuca czy rakiem nerki. Wstępne wyniki wskazują, że u części pacjentów terapia ta może prowadzić do znacznego zmniejszenia wielkości przerzutów lub nawet ich całkowitego zniknięcia.2

Badania prowadzone na myszach wykazały fascynujący mechanizm działania układu odpornościowego w kontekście węzłów chłonnych. Okazuje się, że komórki nowotworowe, które osiedlają się w węzłach, potrafią „przekonać" komórki odpornościowe, aby zamiast je atakować, wspierały ich dalsze rozprzestrzenianie. Komórki immunologiczne obecne w zajętych węzłach nie niszczą raka, lecz pomagają mu przetrwać i przenieść się do innych narządów. Zrozumienie tego procesu otwiera drogę do opracowania nowych terapii, które mogłyby przywrócić prawidłową funkcję układu odpornościowego i zapobiec dalszemu szerzeniu się nowotworu.3

Innym obszarem intensywnych badań jest terapia celowana, która wykorzystuje leki atakujące specyficzne cechy molekularne komórek nowotworowych. W przeciwieństwie do tradycyjnej chemioterapii, która niszczy wszystkie szybko dzielące się komórki, terapie celowane są zaprojektowane tak, aby rozpoznawać i blokować konkretne szlaki sygnałowe niezbędne do wzrostu i przeżycia komórek rakowych. Przykładem mogą być inhibitory kinaz tyrozynowych, które blokują sygnały wzrostowe w komórkach nowotworowych. Substancje takie jak imatinib, erlotinib czy trastuzumab są już stosowane klinicznie w różnych nowotworach, a kolejne są testowane w badaniach.5

Badania kliniczne nowatorskich terapii są prowadzone w różnych fazach. Faza I koncentruje się głównie na bezpieczeństwie nowego leku – bada się, jaka dawka jest bezpieczna i jakie mogą wystąpić działania niepożądane. Uczestniczy w niej zazwyczaj niewielka grupa pacjentów. Faza II ocenia skuteczność leku – czy rzeczywiście działa przeciwko chorobie oraz jakie są jego efekty uboczne u większej liczby osób. Faza III porównuje nowy lek ze standardowym leczeniem na dużej grupie pacjentów, aby sprawdzić, czy nowa terapia jest lepsza lub równie skuteczna przy mniejszych działaniach niepożądanych.2

Wiele badań klinicznych nad nowymi terapiami dla pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych jest prowadzonych w różnych krajach, w tym w Polsce, innych krajach europejskich oraz w Stanach Zjednoczonych. Kwalifikacja do udziału w badaniu zależy od wielu czynników, takich jak typ i stadium nowotworu, wcześniejsze leczenie, ogólny stan zdrowia oraz specyficzne kryteria określone w protokole badania. Pacjenci zainteresowani udziałem w badaniach klinicznych powinni porozmawiać ze swoim onkologiem, który może pomóc znaleźć odpowiednie badanie i ocenić, czy pacjent spełnia kryteria uczestnictwa.5

Jak wykrywa się przerzuty w węzłach chłonnych

Wykrycie obecności komórek nowotworowych w węzłach chłonnych jest kluczowe dla określenia stadium choroby i zaplanowania leczenia. Zajęte węzły często powiększają się i stają twarde, co lekarz może wyczuć podczas badania fizykalnego. Pacjent również może zauważyć grudkę lub opuchliznę w okolicy szyi, pachy, pachwiny lub innych miejscach, gdzie skupiają się węzły chłonne. Powiększony węzeł może być bolesny lub całkowicie bezobjawowy.1

Nie wszystkie powiększone węzły chłonne oznaczają jednak raka. Węzły mogą się powiększać również w odpowiedzi na infekcję czy stan zapalny. Dlatego konieczne jest dokładne zbadanie. Do oceny węzłów chłonnych stosuje się różne metody obrazowania. Ultrasonografia (USG) to badanie wykorzystujące fale dźwiękowe do uzyskania obrazu węzłów. Jest bezbolesne i pozwala ocenić wielkość oraz strukturę węzła. Tomografia komputerowa (CT) i rezonans magnetyczny (MRI) to bardziej zaawansowane techniki, które dostarczają szczegółowych przekrojowych obrazów ciała i mogą ujawnić nawet niewielkie przerzuty w węzłach położonych głęboko w jamie brzusznej czy klatce piersiowej.6

Biopsja to procedura pobierania próbki tkanki z podejrzanego węzła do badania mikroskopowego. Jest to najdokładniejszy sposób potwierdzenia obecności komórek nowotworowych. Biopsja może być wykonana za pomocą cienkiej igły (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa), grubszej igły (biopsja gruboigłowa) lub poprzez chirurgiczne wycięcie całego węzła. W przypadku nowotworów piersi i czerniaka często wykonuje się tzw. biopsję węzła wartowniczego. Polega ona na usunięciu i zbadaniu pierwszego węzła (lub kilku węzłów) na drodze odpływu limfy z obszaru guza. Jeśli węzeł wartowniczy jest wolny od komórek rakowych, prawdopodobieństwo zajęcia dalszych węzłów jest bardzo niskie.6

Scyntygrafia, czyli badanie izotopowe, wykorzystuje niewielkie ilości substancji radioaktywnych do obrazowania węzłów chłonnych i innych tkanek. Pacjent otrzymuje zastrzyk z radioaktywnym znacznikiem, który gromadzi się w miejscach zwiększonej aktywności metabolicznej, takich jak komórki nowotworowe. Specjalna kamera rejestruje rozkład znacznika w organizmie. Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) połączona z tomografią komputerową (PET-CT) jest szczególnie czułym badaniem pozwalającym wykryć nawet drobne ogniska nowotworu w węzłach chłonnych i innych narządach.2

Znaczenie rokownicze przerzutów w węzłach chłonnych

Obecność komórek nowotworowych w węzłach chłonnych jest ważnym czynnikiem rokowniczym, czyli wskaźnikiem, który pomaga lekarzom przewidzieć przebieg choroby i szanse na wyleczenie. Zajęcie węzłów chłonnych zwykle oznacza, że nowotwór jest bardziej zaawansowany niż w przypadku, gdy ogranicza się tylko do pierwotnego miejsca. W większości systemów klasyfikacji nowotworów obecność przerzutów w węzłach wpływa na określenie stadium choroby – najczęściej jest to stadium II lub III, w zależności od liczby i lokalizacji zajętych węzłów.6

Liczba zajętych węzłów ma kluczowe znaczenie. Im więcej węzłów zawiera komórki rakowe, tym gorsz e jest rokowanie. Na przykład u pacjentów z rakiem piersi, którzy mają przerzuty w 1-3 węzłach pachowych, szanse na długoterminowe przeżycie są znacznie lepsze niż u tych, którzy mają zajęte 10 lub więcej węzłów. Podobnie, obecność przerzutów poza torebką węzła (tzw. rozrost pozawęzłowy) jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym, gdyż oznacza bardziej agresywną naturę nowotworu.4

Mimo że przerzuty w węzłach chłonnych pogarszają rokowanie, wiele nowotworów w tym stadium jest nadal potencjalnie uleczalnych. Kombinacja chirurgii, radioterapii i chemioterapii lub immunoterapii pozwala na długoterminową kontrolę choroby u znacznej części pacjentów. Na przykład w przypadku czerniaka z przerzutami w węzłach chłonnych, całkowite wycięcie zajętych węzłów może prowadzić do przeżycia 5-letniego u 25-40% pacjentów. W nowotworach głowy i szyi z przerzutami w węzłach szyi, intensywne leczenie skojarzone również daje szansę na wyleczenie u części chorych.4

Ważne jest również to, gdzie znajdują się zajęte węzły. Węzły chłonne są rozmieszczone w całym ciele i pogrupowane w tzw. stacje lub regiony limfatyczne. Nowotwory zazwyczaj dają przerzuty najpierw do węzłów najbliższych guza pierwotneg o – są to tzw. węzły regionalne. Na przykład rak piersi najczęściej daje przerzuty do węzłów pachowych po tej samej stronie, rak płuca do węzłów śródpiersiowych, a rak jelita grubego do węzłów wzdłuż naczyń krezkowych. Przerzuty do odległych węzłów chłonnych, np. od raka piersi do węzłów w jamie brzusznej, są uznawane za bardziej zaawansowane stadium choroby.7

Życie z rakiem przerzutowym

Diagnoza nowotworu z przerzutami do węzłów chłonnych może być przytłaczająca dla pacjenta i jego bliskich. Jednak dzięki postępom w medycynie wiele osób żyje z rakiem przerzutowym przez lata, prowadząc aktywne i satysfakcjonujące życie. Kluczowe jest znalezienie równowagi między leczeniem a codziennym funkcjonowaniem. Nowoczesne terapie są coraz lepiej tolerowane, co pozwala pacjentom na utrzymanie dobrej jakości życia podczas leczenia.8

Pacjenci z rakiem przerzutowym często żyją „od badania do badania" – regularnie muszą przechodzić badania kontrolne, takie jak tomografie czy badania krwi, aby sprawdzić, czy leczenie działa i czy choroba nie postępuje. Może to być źródłem znacznego stresu i niepokoju. Oczekiwanie na wyniki, zwane czasem „scanxiety" (z ang. scan – badanie, anxiety – lęk), to powszechne doświadczenie. Wsparcie psychologiczne, rozmowy z innymi pacjentami czy udział w grupach wsparcia mogą pomóc w radzeniu sobie z tymi emocjami.8

Ważne jest również zadbanie o codzienne potrzeby. Zbilansowana dieta, odpowiednia ilość snu, umiarkowana aktywność fizyczna dostosowana do możliwości pacjenta oraz unikanie nadmiernego stresu mogą wpłynąć pozytywnie na samopoczucie i odpowiedź na leczenie. Niektórzy pacjenci odnajdują sens w dzieleniu się swoją historią, pomaganiu innym chorym lub angażowaniu się w działania edukacyjne na temat raka. Życie z rakiem przerzutowym to wyzwanie, ale nie oznacza rezygnacji z marzeń, celów czy przyjemności życia.8

Najczęściej stosowane metody leczenia

• Chirurgia (limfadenektomia)
  • Chirurgiczne usunięcie zajętych węzłów chłonnych, które jest obecnie jedyną skuteczną metodą całkowitego wyleczenia przerzutów w węzłach.
  • Zakres operacji zależy od lokalizacji i liczby zajętych węzłów.
  • Biopsja węzła wartowniczego u pacjentów z rakiem piersi lub czerniakiem do oceny pierwszego węzła na drodze odpływu limfy.
  • Długoterminowe przeżycie po limfadenektomii zależy od liczby zajętych węzłów.
• Chemioterapia
  • Leczenie lekami niszczącymi komórki nowotworowe w całym organizmie, w tym w węzłach chłonnych.
  • Stosowana po operacji (terapia adiuwantowa) lub przed zabiegiem (terapia neoadiuwantowa).
  • Leki takie jak doksorubicyna, cyklofosfamid, paklitaksel, fluorouracyl, oksaliplatyna w zależności od typu nowotworu.
  • Kursy leczenia trwają kilka miesięcy, podawane cyklicznie.
  • Działania niepożądane obejmują nudności, utratę włosów, zmęczenie, zwiększone ryzyko infekcji.
• Radioterapia
  • Wykorzystanie wysokoenergetycznego promieniowania do niszczenia komórek nowotworowych w węzłach chłonnych.
  • Często stosowana po operacji, aby zniszczyć ewentualne pozostałości komórek rakowych.
  • Nowoczesne techniki jak IMRT pozwalają na precyzyjne napromienianie z ochroną zdrowych tkanek.
  • Leczenie trwa kilka tygodni, zazwyczaj pięć razy w tygodniu.
  • Działania niepożądane obejmują zmęczenie, zaczerwienienie skóry, trudności w połykaniu (przy napromienianiu szyi).
• Immunoterapia
  • Wykorzystanie układu odpornościowego pacjenta do walki z nowotworem.
  • Inhibitory punktów kontrolnych immunologicznych (pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab) w badaniach klinicznych.
  • Testowane w czerni aku, raku płuca, raku nerki z przerzutami do węzłów.
  • Mogą prowadzić do zmniejszenia przerzutów lub ich zniknięcia u części pacjentów.
• Terapie celowane
  • Leki atakujące specyficzne cechy molekularne komórek nowotworowych.
  • Inhibitory kinaz tyrozynowych blokujące sygnały wzrostowe (imatinib, erlotinib, trastuzumab).
  • Bardziej precyzyjne niż tradycyjna chemioterapia, mniej działań niepożądanych.
  • Kolejne substancje są testowane w badaniach klinicznych w różnych fazach.