Zespół wątrobowo-nerkowy

Czym jest zespół wątrobowo-nerkowy

Zespół wątrobowo-nerkowy to stan, w którym dochodzi do postępującej niewydolności nerek u osoby z marskością wątroby (bliznowaceniem tkanki wątrobowej) oraz innymi poważnymi chorobami wątroby1. Marskość oznacza długotrwałe i nieodwracalne uszkodzenie struktury wątroby, które powstaje w wyniku jej przewlekłych chorób.

W zespole wątrobowo-nerkowym niewydolność wątroby powoduje zwężenie naczyń krwionośnych w nerkach, przez co krew nie może przez nie swobodnie przepływać. Nerki przestają prawidłowo pracować, ponieważ nie otrzymują wystarczającej ilości krwi2. Jest to stan określany jako ostra niewydolność nerek – nagłe pogorszenie funkcji tych organów.

Szacuje się, że zespół wątrobowo-nerkowy rozwija się u nawet 40% pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem (gromadzeniem się płynu w jamie brzusznej) podczas naturalnego przebiegu ich choroby3. Wodobrzusze to jeden z objawów zaawansowanej choroby wątroby.

Ważną cechą tego zespołu jest to, że same nerki wyglądają pod mikroskopem normalnie. Badania wykazały, że nerki często przywracają swoją normalną funkcję po przeszczepieniu wątroby, co potwierdza funkcjonalny charakter tego schorzenia3.

• Wątroba
• Nerki
• Naczynia krwionośne nerek

Objawy zespołu wątrobowo-nerkowego

Osoby z zespołem wątrobowo-nerkowym często odczuwają ogólne, niespecyficzne dolegliwości, które nie od razu wskazują na poważny problem zdrowotny. Do takich objawów należą2:

• Zmęczenie i ogólne osłabienie
• Nudności
• Ból brzucha
• Nieprzyjemny smak w ustach

Oprócz tego u chorych występują objawy zaawansowanej choroby wątroby lub niewydolności wątroby24:

• Żółtaczka – żółte zabarwienie skóry i białek oczu
• Zaburzenia świadomości, dezorientacja lub senność (stan zwany encefalopatią wątrobową)
• Łatwe powstawanie siniaków i skłonność do krwawień
• Świąd skóry
• Jasny kolor stolca i ciemny kolor moczu
• Powiększony brzuch (z powodu wodobrzusza, powiększonej wątroby lub powiększonej śledziony)

Gdy niewydolność nerek staje się poważna, pacjent zauważa, że oddaje mniej moczu niż zwykle – jest to stan określany jako małomocz2. Inne objawy związane z niewydolnością nerek to4:

• Zatrzymanie płynów w organizmie prowadzące do obrzęków
• Skurcze mięśni i mimowolne ruchy
• Ciemny mocz
• Wymioty
• Niewyjaśniony przyrost masy ciała

Pacjenci mogą również doświadczać niedociśnienia ortostatycznego – nagłego spadku ciśnienia krwi, który występuje, gdy osoba nagle siada lub wstaje5.

Przyczyny i mechanizm powstania

Zespół wątrobowo-nerkowy rozwija się, gdy nerki przestają dobrze pracować u osób z poważnymi problemami z wątrobą. Mniejsza ilość moczu jest wydalana z organizmu z powodu ciężkiej dysfunkcji wątroby, co powoduje gromadzenie się azotowych produktów przemiany materii we krwi – stan zwany azotemią5.

Naukowcy wciąż badają dokładny mechanizm powstawania tego zespołu, ale wiadomo, że kluczową rolę odgrywa zaburzenie krążenia6. W zespole wątrobowo-nerkowym dochodzi do zwężenia naczyń krwionośnych w nerkach oraz jednocześnie do rozszerzenia naczyń w całym organizmie, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego3.

Zespół wątrobowo-nerkowy występuje u osób z następującymi schorzeniami4:

• Ostra niewydolność wątroby
• Alkoholowe zapalenie wątroby
• Marskość wątroby
• Zakażenie płynu w jamie brzusznej (zapalenie otrzewnej)

Czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego, obejmują4:

• Niskie ciśnienie krwi, które spada, gdy osoba wstaje lub zmienia pozycję (niedociśnienie ortostatyczne)
• Stosowanie leków moczopędnych (tzw. "tabletek odwadniających")
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Zakażenia
• Niedawne usunięcie płynu z jamy brzusznej (procedura zwana paracentezą)

Zespół wątrobowo-nerkowy jest szczególnie częstym powikłaniem choroby wątroby związanej z alkoholem i może być pierwszym objawem ciężkiego ostrego alkoholowego zapalenia wątroby6.

Typy zespołu wątrobowo-nerkowego

Wyróżnia się dwa typy zespołu wątrobowo-nerkowego, które różnią się charakterystyką przebiegu i rokowaniem6:

Typ 1 zespołu wątrobowo-nerkowego (obecnie określany również jako zespół wątrobowo-nerkowy z ostrym uszkodzeniem nerek) charakteryzuje się nagłym wystąpieniem ostrej niewydolności nerek. Poziom kreatyniny w surowicy krwi przekracza 2,5 mg/dl w mniej niż dwa tygodnie. Średni czas przeżycia wynosi od dwóch do czterech tygodni6. Typ ten rzadko występuje samoistnie i w 25% przypadków jest związany ze spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej7.

Typ 2 zespołu wątrobowo-nerkowego charakteryzuje się powolnym i stopniowym pogorszeniem funkcji nerek. Leży on u podłoża opornogo na leczenie wodobrzusza – stanu, w którym płyn w jamie brzusznej nie ustępuje mimo standardowego leczenia6. Typ 2 ma dłuższy czas przeżycia w porównaniu z typem 1, co może dawać więcej czasu na rozważenie przeszczepienia wątroby7.

Rozpoznanie choroby

Zespół wątrobowo-nerkowy rozpoznaje się po wykluczeniu innych przyczyn niewydolności nerek. Nie ma jednego specyficznego testu, który by go potwierdził56.

Badania laboratoryjne mogą obejmować5:

• Badanie poziomu mocznika (BUN) i kreatyniny w surowicy krwi
• Badanie moczu wykazujące zwiększony ciężar właściwy moczu
• Testy wykazujące niski poziom sodu w surowicy krwi i bardzo niskie stężenie sodu w moczu

Badania funkcji wątroby pokazują zwiększony czas protrombinowy (wskaźnik krzepnięcia krwi), niski poziom albuminy w surowicy, a czasami zwiększony poziom amoniaku5.

Badania obrazowe mogą obejmować ultrasonografię jamy brzusznej5.

Badanie fizykalne nie wykrywa bezpośrednio niewydolności nerek. Jednak bardzo często ujawnia oznaki przewlekłej choroby wątroby, takie jak4:

• Zaburzenia świadomości (często z powodu encefalopatii wątrobowej)
• Nadmierna ilość płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze)
• Żółtaczka
• Nieprawidłowe odruchy
• Zmniejszone jądra u mężczyzn
• Tępy dźwięk przy opukiwaniu brzucha końcami palców
• Powiększenie tkanki piersiowej u mężczyzn (ginekomastia)
• Zmiany skórne

Oznaki niewydolności nerek mogą obejmować bardzo małą ilość lub brak moczu, zatrzymanie płynów w jamie brzusznej lub w kończynach, zwiększone poziomy BUN i kreatyniny we krwi, zwiększony ciężar właściwy i osmolalność moczu, niskie stężenie sodu we krwi oraz bardzo niskie stężenie sodu w moczu4.

Leczenie i postępowanie

Jedynym definitywnym leczeniem zespołu wątrobowo-nerkowego jest przeszczepienie wątroby256. Jest to jedyny sposób na wyleczenie tego stanu.

Każda próba powinna być podjęta w celu ustalenia przyczyny wywołującej zespół wątrobowo-nerkowy. Jest to szczególnie ważne w przypadku typu 1, który w 25% przypadków może być związany ze spontanicznym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej. Jeśli funkcja nerek nie poprawia się po podaniu antybiotyków trzeciej generacji cefalosporyn w leczeniu zapalenia otrzewnej, zaleca się ponowną diagnostyczną paracentezę (pobranie płynu z jamy brzusznej) 48 godzin później7.

Pacjenci z zespołem wątrobowo-nerkowym powinni być oceniani pod kątem kwalifikacji do przeszczepu wątroby – jeśli to możliwe, w ośrodku transplantacyjnym. Może to być bardziej odpowiednie dla pacjentów z typem 2, którzy mają dłuższy czas przeżycia, w przeciwieństwie do pacjentów z typem 1, których przeżycie jest niezwykle krótkie i którzy mogą wymagać alternatywnych metod terapeutycznych (takich jak TIPS – przeznerkowy wewnątrzwątrobowy zespół wrotno-systemowy, lub leki zwężające naczynia krwionośne) jako most do transplantacji7.

Powody skierowania pacjentów do ośrodka transplantacyjnego obejmują7:

• Ocenę kwalifikacji do przeszczepienia wątroby
• Brak możliwości przeprowadzenia dializy w lokalnym/kierującym szpitalu
• Włączenie do badania/protokołu leczenia zespołu wątrobowo-nerkowego w ośrodku referencyjnym

Leczenia alternatywne mają charakter wspomagający i objawowy. Dializa, niechirurgiczny zespół (TIPS) i zespoły chirurgiczne (Levine) łagodzą objawy niewydolności nerek5.

Badania kliniczne wykazały skuteczność niektórych leków. Połączenie terlipresyny (leku zwężającego naczynia krwionośne) z albuminą okazało się skuteczniejsze niż kombinacja oktreotyd + midodryna + albumina8. Inne badania sugerują, że noradrenalina może być równie korzystna jak terlipresyna8.

Albumina odgrywa ważną rolę w leczeniu zespołu wątrobowo-nerkowego, ponieważ pomaga zwiększyć objętość osocza i poprawić przepływ krwi przez nerki8.

Rokowanie i przebieg choroby

Zespół wątrobowo-nerkowy postępuje szybko, w ciągu kilku tygodni do miesięcy2. Jest to najpoważniejsze powikłanie marskości wątroby ze względu na bardzo złe rokowanie6.

Rokowanie dla osób z zespołem wątrobowo-nerkowym jest słabe. Śmiertelność jest zazwyczaj związana z wtórnym zakażeniem lub ciężkim krwawieniem5. Wskaźnik śmiertelności w ciągu trzech miesięcy wynosi około 90%6.

Typ 1 zespołu wątrobowo-nerkowego jest szczególnie niebezpieczny – średni czas przeżycia wynosi od dwóch do czterech tygodni6. Bez leczenia prawdopodobieństwo śmierci jest bardzo wysokie.

Powikłania zespołu wątrobowo-nerkowego mogą obejmować5:

• Krwawienie
• Uszkodzenie i niewydolność wielu narządów
• Schyłkową niewydolność nerek
• Przeciążenie płynami z zastoinową niewydolnością serca lub obrzękiem płuc
• Śpiączkę wątrobową
• Wtórne zakażenia

Początek zespołu wątrobowo-nerkowego jest procesem stopniowym, a nie zjawiskiem nagle powstającym6. Ze względu na poważny charakter tego schorzenia i szybkie pogarszanie się stanu, kluczowe jest jak najszybsze rozpoznanie i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia.