Choroby rzadkie
Badane cząsteczki
Lokalizacje
Badania z rekrutacją w toku są na początku listy
1 badanie kliniczne w tym schorzeniu
Badanie wpływu apiksabanu na nadciśnienie wrotne wewnątrzwątrobowe bez marskości wątroby u pacjentów
FrancjaW skrócie
Niemarskie nadciśnienie wrotne to rzadkie schorzenie, w którym ciśnienie w układzie żyły wrotnej wzrasta, mimo że wątroba nie jest uszkodzona przez marskość. To stan, który często zaskakuje zarówno pacjentów, jak i lekarzy, ponieważ objawy nadciśnienia wrotnego kojarzą się przede wszystkim z zaawansowaną chorobą wątroby. Wiedza o tej jednostce chorobowej jest kluczowa, by odpowiednio zdiagnozować i leczyć osoby z powikłaniami, takimi jak krwawienie z żylaków przełyku.
Niemarskie nadciśnienie wrotne, zwane także idiopatycznym niemarskim nadciśnieniem wrotnym (INCPH), to schorzenie charakteryzujące się podwyższonym ciśnieniem w obrębie wątroby, ale bez obecności marskości wątroby czy innych znanych przyczyn choroby wątroby oraz bez zakrzepicy żył trzewnych. Żyła wrotna to główne naczynie krwionośne, które dostarcza krew z żołądka, jelit, trzustki i śledziony do wątroby. Wątroba filtruje tę krew, a następnie odsyła ją z powrotem do serca i ogólnego krążenia.
W tym schorzeniu dochodzi do zwiększonego ciśnienia w układzie żyły wrotnej, czyli w żyle wrotnej i mniejszych naczyniach, które od niej odchodzą. W odpowiedzi na ten wzrost ciśnienia organizm próbuje znaleźć obejście, kierując krew do innych żył. Dodatkowy przepływ krwi powoduje, że żyły te rozszerzają się, ich ściany rozciągają się i słabną. Mogą one wyciekać płyny do jamy brzusznej lub pękać i krwawić. U osób z niemarskim nadciśnieniem wrotnym wątroba zachowuje normalną funkcję, ale wewnątrzwątrobowe naczynia są zmienione, co powoduje utrudnienie przepływu krwi.
Niemarskie nadciśnienie wrotne jest uważane za chorobę rzadką i zostało oficjalnie uznane przez wiele sieci i konsorcjów zajmujących się rzadkimi schorzeniami. Dokładne dane dotyczące częstości występowania tej choroby są ograniczone, głównie ze względu na trudności w rozpoznaniu oraz na fakt, że często jest ona mylona z innymi przyczynami nadciśnienia wrotnego. W krajach zachodnich najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego jest marskość wątroby, co sprawia, że niemarskie formy są relatywnie rzadziej diagnozowane.
W innych częściach świata, szczególnie w krajach rozwijających się, nadciśnienie wrotne częściej jest związane z zakażeniem pasożytniczym zwanym schistosomiazą, którym zarażonych jest ponad 230 milionów ludzi na całym świecie. Jednak w kontekście niemarskiego nadciśnienia wrotnego w krajach zachodnich, schorzenie to dotyka różne grupy wiekowe i płcie, choć konkretne wzorce demograficzne nie są dobrze zdefiniowane z powodu rzadkości przypadków.
Niemarskie nadciśnienie wrotne może mieć różnorodne przyczyny, które często są podzielone na kilka głównych kategorii. W wielu przypadkach dokładna przyczyna pozostaje nieznana, co odzwierciedla nazwa „idiopatyczne". Niemniej jednak badania naukowe wskazują na kilka możliwych mechanizmów prowadzących do rozwoju tego schorzenia.
Jedną z głównych kategorii przyczyn są zaburzenia immunologiczne. Niemarskie nadciśnienie wrotne występuje częściej u osób z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, pierwotne niedobory odporności (na przykład pospolity zmienny niedobór odporności - CVID), chorobami tkanki łącznej czy chorobą Crohna. U takich pacjentów układ immunologiczny może niezamierzenie atakować wewnątrzwątrobowe naczynia krwionośne, prowadząc do ich zniszczenia i zwężenia.
Drugą kategorią są przewlekłe zakażenia. Niektóre długotrwałe infekcje wirusowe, takie jak zakażenie wirusem HIV, również mogą być związane z rozwojem niemarskiego nadciśnienia wrotnego. Mechanizm może obejmować bezpośrednie uszkodzenie naczyń lub wtórne reakcje zapalne w obrębie wątroby.
Trzecim czynnikiem jest ekspozycja na leki i toksyny. Niektóre leki, zwłaszcza stosowane w terapii immunosupresyjnej lub w leczeniu chorób autoimmunologicznych, takie jak azatiopryna czy 6-tioguanina, a także toksyny, jak arsen, zostały powiązane z powstawaniem niemarskiego nadciśnienia wrotnego. Te substancje mogą uszkadzać ściany drobnych naczyń wątrobowych i prowadzić do ich okluzji, czyli zamknięcia.
Czwartą kategorią jest predyspozycja genetyczna. Istnieją doniesienia o rodzinnym występowaniu niemarskiego nadciśnienia wrotnego oraz jego związku z pewnymi zespołami genetycznymi, takimi jak zespół Adamsa-Olivera czy zespół Turnera. To sugeruje, że w niektórych przypadkach mogą istnieć wrodzone czynniki genetyczne predysponujące do rozwoju schorzenia.
Ostatnią, piątą kategorią są stany prozakrzepowe. U pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi, takimi jak wrodzone trombofile, zespoły mieloproliferacyjne czy zespół antyfosfolipidowy, małe naczynia wątrobowe mogą ulegać mikrozakrzepom, co prowadzi do ich niedrożności i wzrostu ciśnienia wrotnego. Mikrozakrzepy mogą w sposób niewidoczny gromadzić się w drobnych naczyniach wątrobowych przez wiele lat, aż do wystąpienia objawów klinicznych.
Choć niemarskie nadciśnienie wrotne jest schorzeniem rzadkim, istnieją pewne grupy pacjentów, u których ryzyko rozwinięcia tej choroby jest zwiększone. Osoby z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapaleniestawów, choroba Crohna czy pospolity zmienny niedobór odporności, powinny być szczególnie czujne, gdyż ich układ immunologiczny może reagować w sposób niepożądany na struktury naczyniowe wątroby.
Pacjenci przyjmujący przewlekle leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna czy 6-tioguanina, również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka. Te leki, choć niezbędne w kontrolowaniu wielu schorzeń, mogą mieć niekorzystny wpływ na małe naczynia wątrobowe. Podobnie osoby narażone na toksyny, w tym arsen, powinny być świadome potencjalnego ryzyka.
Wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi stanowią kolejny czynnik ryzyka. Osoby z dziedzicznymi trombofiliami, zespołami mieloproliferacyjnymi czy zespołem antyfosfolipidowym są bardziej narażone na powstawanie mikrozakrzepów w naczyniach wątrobowych. Zakrzepy te, choć drobne, mogą kumulować się i prowadzić do poważnych konsekwencji w postaci nadciśnienia wrotnego.
Przewlekłe infekcje wirusowe, takie jak HIV, również zwiększają ryzyko niemarskiego nadciśnienia wrotnego. Mechanizmy obejmują bezpośrednie działanie wirusa na naczynia oraz przewlekły stan zapalny, który towarzyszy zakażeniu. Osoby z rodzinną historią niemarskiego nadciśnienia wrotnego lub związanymi zespołami genetycznymi, takimi jak zespół Adamsa-Olivera czy zespół Turnera, także mogą mieć wyższe ryzyko.
Objawy niemarskiego nadciśnienia wrotnego są związane głównie z powikłaniami samego nadciśnienia wrotnego, a nie ze schorzeniami wątroby. Najczęstszym objawem, z którym pacjenci zgłaszają się do lekarza, jest krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka. Żylaki to poszerzone, słabe żyły, które powstają, gdy krew próbuje ominąć wątrobę z powodu podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej. Te żylaki mogą pękać, prowadząc do masywnego krwawienia, co wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.
Około 70% pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym prezentuje się z krwawieniem z przewodu pokarmowego. Krwawienie może objawiać się wymiotami krwią (hematemeza) lub wydalaniem czarnych, smołowatych stolców. Jest to sytuacja zagrażająca życiu, która często prowadzi do hospitalizacji. U młodszych pacjentów, którzy zwykle nie mają innych schorzeń wątroby, tego typu krwawienie może być pierwszym i jedynym symptomem schorzenia.
Innym częstym objawem jest splenomegalia, czyli powiększenie śledziony. Śledziona powiększa się, ponieważ krew gromadzi się w tym narządzie z powodu utrudnionego przepływu przez wątrobę. Powiększona śledziona może być wyczuwalna przez lekarza podczas badania fizykalnego lub wykrywana podczas badań obrazowych. Czasami pacjent może odczuwać dyskomfort lub pełność w lewym górnym kwadrancie brzucha.
W mniej typowych przypadkach pacjenci mogą doświadczać wodobrzusza, czyli gromadzenia płynu w jamie brzusznej, choć jest to rzadsze niż w marskości wątroby. Wodobrzusze może pojawić się, gdy ciśnienie w żyłach jest bardzo wysokie lub gdy występują dodatkowe czynniki prowokujące. Podobnie rzadko występuje encefalopatia wątrobowa, czyli zmiana funkcji mózgu wynikająca z niewydolności wątroby, ponieważ w niemarskim nadciśnieniu wrotnym funkcja wątroby jest zazwyczaj zachowana.
Ważnym powikłaniem, które może wystąpić u znacznego odsetka pacjentów, jest rozwój zakrzepicy żyły wrotnej. Występuje ona u 13–46% pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym. Zakrzepica żyły wrotnej oznacza powstawanie skrzeplin w obrębie głównej żyły wrotnej, co dodatkowo pogarsza przepływ krwi i może prowadzić do nasilenia objawów nadciśnienia wrotnego.
Zapobieganie niemarskiemu nadciśnieniu wrotnemu jest trudne, ponieważ często przyczyna schorzenia pozostaje nieznana. Niemniej jednak istnieją pewne strategie, które mogą pomóc zmniejszyć ryzyko lub opóźnić rozwój powikłań u osób już zdiagnozowanych lub znajdujących się w grupie ryzyka.
W przypadku pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna, ważne jest regularne monitorowanie funkcji wątroby i naczyń wątrobowych. Lekarz może rozważyć zmianę terapii lub dostosowanie dawek, jeśli pojawią się wczesne oznaki toksycznego działania na wątrobę. Pacjenci powinni być świadomi potencjalnych skutków ubocznych leków i regularnie zgłaszać się na kontrole.
Osoby z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia lub stanami prozakrzepowymi mogą wymagać leczenia przeciwzakrzepowego, aby zapobiec powstawaniu mikrozakrzepów w naczyniach wątrobowych. W przypadku osób, u których stwierdzono niemarskie nadciśnienie wrotne i rozwija się zakrzepica żyły wrotnej, terapia przeciwzakrzepowa może być rozważana jako część leczenia. Decyzję o rozpoczęciu takiego leczenia podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę ryzyko krwawienia z żylaków.
Kontrola chorób autoimmunologicznych i przewlekłych zakażeń, takich jak HIV, jest kluczowa. Optymalne leczenie podstawowego schorzenia może pomóc zmniejszyć przewlekły stan zapalny i uszkodzenie naczyń wątrobowych. Pacjenci z takimi schorzeniami powinni być pod regularną opieką specjalistów i przestrzegać zaleceń dotyczących farmakoterapii.
Dla osób, które zostały już zdiagnozowane z niemarskim nadciśnieniem wrotnym, ważne jest zapobieganie powikłaniom związanym z nadciśnieniem wrotnym, takim jak krwawienie z żylaków. Stosuje się w tym celu zalecenia podobne do tych dla pacjentów z marskością wątroby. Obejmują one badania endoskopowe w celu oceny obecności żylaków przełyku oraz stosowanie leków, takich jak beta-blokery (np. propranolol), które zmniejszają ciśnienie w żylakach i ryzyko krwawienia.
Patofizjologia niemarskiego nadciśnienia wrotnego jest złożona i wiąże się z zaburzeniami na poziomie drobnych naczyń wątrobowych. W przeciwieństwie do marskości wątroby, gdzie zwiększone ciśnienie w żyle wrotnej wynika z obecności tkanki bliznowatej (zwłóknienia) zaburzającej strukturę wątroby, w niemarskim nadciśnieniu wrotnym architektura wątroby jest w dużej mierze zachowana.
Głównym mechanizmem jest zwiększona okluzja naczyniowa, czyli zamykanie się małych gałęzi żyły wrotnej w obrębie wątroby. Proces ten, zwany obliterative portal venopathy (OPV), polega na stopniowym zwężaniu i zamykaniu małych naczyń wrotnych, co prowadzi do wzrostu oporu i ciśnienia w układzie żyły wrotnej. Te zmiany mogą być spowodowane mikrozakrzepami, przewlekłym stanem zapalnym, toksycznym uszkodzeniem ścian naczyń lub innymi wcześniej wymienionymi przyczynami.
W niektórych przypadkach może również dochodzić do zwiększonego przepływu krwi przez śledzionę, co dodatkowo przyczynia się do podwyższenia ciśnienia w żyle wrotnej. Obserwowano, że u niektórych pacjentów po usunięciu śledziony (splenektomii) dochodziło do remisji objawów, co sugeruje, że masywna splenomegalia może odgrywać istotną rolę w patogenezie schorzenia.
Histologiczne badanie tkanki wątrobowej u osób z niemarskim nadciśnieniem wrotnym ujawnia szeroki zakres niespecyficznych cech, począwszy od niewielkich zmian, a skończywszy na znacznej oblituracji naczyń wrotnych i niepełnego zwłóknienia przegród. Co istotne, nie stwierdza się obecności marskości ani zaawansowanego zwłóknienia, co odróżnia to schorzenie od większości innych przyczyn nadciśnienia wrotnego.
Funkcja wątroby u większości pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym pozostaje w dużej mierze zachowana. Oznacza to, że wątroba nadal jest w stanie filtrować krew, produkować białka i wykonywać inne ważne funkcje metaboliczne. To sprawia, że pacjenci mogą przez długi czas nie mieć objawów związanych z niewydolnością wątroby, a pierwsze objawy dotyczą właśnie powikłań nadciśnienia wrotnego, takich jak krwawienie z żylaków.
Diagnoza niemarskiego nadciśnienia wrotnego jest wyzwaniem i opiera się głównie na wykluczeniu innych przyczyn nadciśnienia wrotnego. Formalne rozpoznanie wymaga spełnienia trzech głównych kryteriów: po pierwsze, obecności jednoznacznych objawów nadciśnienia wrotnego, takich jak żylaki przełyku lub żołądka; po drugie, braku marskości, zaawansowanego zwłóknienia lub innych przyczyn przewlekłych chorób wątroby; i po trzecie, braku zakrzepicy żył wątrobowych lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych.
Głównym narzędziem diagnostycznym jest biopsja wątroby, która pozwala histologicznie wykluczyć marskość i inne schorzenia wątroby. Biopsja ujawnia często niespecyficzne zmiany, takie jak okluzja drobnych naczyń wrotnych, niepełne zwłóknienie przegród, ale brak typowej marskości. Biopsja może być wykonana metodą przezskórną lub przezżylną (transjugular), zwłaszcza jeśli pacjent ma zaburzenia krzepnięcia lub wodobrzusze.
Badania obrazowe, takie jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI), są niezbędne do oceny naczyń trzewnych i wykluczenia zakrzepicy żyły wrotnej oraz żył wątrobowych. USG z opcją Dopplera pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniach wątrobowych i stwierdzić, czy jest on prawidłowy. U pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym drożność naczyń powinna być zachowana.
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopia) służy do wykrycia żylaków przełyku lub żołądka. Obecność tych żylaków jest potwierdzeniem klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego. W przypadku, gdy pacjent przebył krwawienie z przewodu pokarmowego, gastroskopia jest wykonywana pilnie w celu zlokalizowania źródła krwawienia i podjęcia odpowiednich działań terapeutycznych, takich jak opaskowanie żylaków.
Pomiar gradientu ciśnienia wątrobowo-żylnego (HVPG) może być pomocny, ale jak wspomniano wcześniej, u wielu pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym wynik tego badania jest prawidłowy. Dzieje się tak dlatego, że HVPG mierzy gradient ciśnienia między wątrobową żyłą wrotną a żyłami wątrobowymi, a zmiany w niemarskim nadciśnieniu wrotnym mogą dotyczyć przede wszystkim małych wewnątrzwątrobowych naczyń wrotnych, co nie jest w pełni odzwierciedlone w tym pomiarze.
Konieczne jest również przeprowadzenie szczegółowej oceny układu odpornościowego, testów na przewlekłe zakażenia (jak HIV), badań genetycznych, jeśli istnieje podejrzenie wrodzonego zespołu, oraz ocena stanu prozakrzepowego, aby zidentyfikować możliwe przyczyny schorzenia.
Obecnie nie ma specyficznego leczenia mającego na celu odwrócenie przebiegu niemarskiego nadciśnienia wrotnego. Terapia koncentruje się głównie na zapobieganiu i leczeniu powikłań związanych z nadciśnieniem wrotnym, stosując zalecenia zbliżone do tych dla pacjentów z marskością wątroby.
Podstawowym elementem leczenia jest profilaktyka krwawienia z żylaków. Pacjenci z potwierdzonymi żylakami przełyku otrzymują beta-blokery nieselektywne, takie jak propranolol lub nadolol, które zmniejszają ciśnienie w żyle wrotnej i ryzyko pęknięcia żylaków. Leki te są przyjmowane codziennie i wymagają regularnego monitorowania dawki oraz kontroli tętna i ciśnienia krwi.
W przypadku aktywnego krwawienia z żylaków konieczna jest natychmiastowa interwencja endoskopowa. Najczęściej stosowaną metodą jest opaskowanie żylaków przełyku (endoscopic variceal ligation, EVL), podczas którego na żylaki zakładane są małe gumowe opaski, powodujące ich zamknięcie. W przypadku masywnego krwawienia podawane są również leki zwężające naczynia, takie jak oktreotyd, oraz prowadzone jest leczenie wspomagające, w tym przetoczenia krwi i stabilizacja hemodynamiczna.
U pacjentów, u których nie udaje się kontrolować krwawienia za pomocą endoskopii i farmakoterapii, może być rozważany zabieg TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt). TIPS to procedura, podczas której tworzony jest tunel wewnątrz wątroby łączący żyłę wrotną z żyłą wątrobową, co pozwala na ominięcie wątroby przez krew i zmniejszenie ciśnienia wrotnego. Badania wykazały, że TIPS jest bezpieczne i skuteczne u pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym, którzy nie mają znaczących chorób pozawątrobowych i zachowują prawidłową funkcję nerek.
W przypadkach, gdy rozwija się zakrzepica żyły wrotnej, należy rozważyć terapię przeciwzakrzepową. Leczenie antykoagulantami ma na celu zapobieganie dalszemu powstawaniu skrzepów i umożliwienie ich rekanalizacji. Decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwzakrzepowego musi być bardzo dokładnie przemyślana, biorąc pod uwagę ryzyko krwawienia z żylaków przełyku.
Choć funkcja wątroby u większości pacjentów jest zachowana, w rzadkich przypadkach dochodzi do rozwoju powikłań związanych z wątrobą, które mogą wymagać transplantacji wątroby. Transplantacja jest rozważana jako ostateczność, gdy inne metody leczenia nie przynoszą efektów i jakość życia pacjenta jest znacząco obniżona.
Rokowanie u pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym jest ogólnie lepsze niż u pacjentów z marskością wątroby, głównie dlatego, że funkcja wątroby jest zachowana. Przeżycie pacjentów zależy w dużej mierze od obecności chorób współistniejących, takich jak schorzenia autoimmunologiczne, zakażenia czy zaburzenia krzepnięcia.
Powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym, takie jak krwawienie z żylaków, mogą być kontrolowane dzięki odpowiedniemu leczeniu endoskopowemu i farmakologicznemu. Pacjenci, którzy są regularnie monitorowani i przestrzegają zaleceń lekarskich, często prowadzą stosunkowo normalne życie przez wiele lat. Niemniej jednak rozwój zakrzepicy żyły wrotnej, który występuje u znacznego odsetka pacjentów, może komplikować przebieg choroby i wymagać dodatkowej terapii.
Niektórzy pacjenci mogą rozwinąć powikłania wątrobowe lub powikłania związane z nadciśnieniem wrotnym, które mogą obniżyć jakość życia i wymagać bardziej zaawansowanych interwencji, takich jak TIPS czy transplantacja wątroby. Jednak takie sytuacje są stosunkowo rzadkie i dotyczą głównie pacjentów z ciężkimi chorobami towarzyszącymi.
Ten poradnik ma pomóc Ci zrozumieć schorzenie. Nie zastąpi rozmowy z lekarzem, który najlepiej zna Twoją sytuację.
Opowiedz nam o swoim schorzeniu – przeszukamy wszystkie badania w Europie i skontaktujemy Cię z właściwym ośrodkiem.
