Niemarskie nadciśnienie wrotne

Czym jest niemarskie nadciśnienie wrotne?

Niemarskie nadciśnienie wrotne to schorzenie, w którym dochodzi do zwiększenia ciśnienia w układzie żyły wrotnej (naczynia krwionośnego odprowadzającego krew z przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki do wątroby) bez obecności marskości wątroby lub innych przyczyn choroby wątroby oraz zakrzepicy naczyń trzewnych1. Jest to rzadka jednostka chorobowa, uznawana za chorobę rzadką przez wiele sieci i konsorcjów zajmujących się takimi schorzeniami2.

Nadciśnienie wrotne oznacza podwyższone ciśnienie krwi w żyle wrotnej i mniejszych naczyniach, które od niej odchodzą. Układ żyły wrotnej odprowadza krew z żołądka, jelit, trzustki i śledziony do wątroby przez żyłę wrotną. Wątroba filtruje krew, a następnie odsyła ją z powrotem do serca i do ogólnego krążenia w organizmie3.

W krajach zachodnich nadciśnienie wrotne jest najczęściej spowodowane marskością wątroby, czyli długotrwałą chorobą wątroby powodującą bliznowacenie tkanek wątrobowych3. Jednak w przypadku niemarskiego nadciśnienia wrotnego dochodzi do wzrostu ciśnienia w układzie wrotnym pomimo braku marskości.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny niemarskiego nadciśnienia wrotnego można podzielić na pięć głównych kategorii4:

Zaburzenia immunologiczne odgrywają ważną rolę w rozwoju choroby. Niemarskie nadciśnienie wrotne jest związane z takimi schorzeniami jak zespół zmiennego niedoboru odporności, choroby tkanki łącznej, choroba Leśniowskiego-Crohna oraz pierwotna hipogammaglobulinemia45.

Przewlekłe infekcje również mogą przyczyniać się do rozwoju schorzenia. Wśród infekcji związanych z niemarskim nadciśnieniem wrotnym wymienia się zakażenie wirusem HIV5.

Leki i toksyny stanowią kolejną grupę czynników ryzyka. Ekspozycja na niektóre substancje, takie jak azatiopryna, 6-tioguanina czy arsen, może prowadzić do rozwoju choroby45.

Predyspozycje genetyczne również mogą mieć znaczenie. Obserwowano rodzinne występowanie choroby oraz związek z zespołem Adamsa-Olivera i zespołem Turnera4.

Stany prozakrzepowe stanowią piątą kategorię przyczyn. Do tej grupy zaliczają się wrodzone trombofile, nowotwory mieloproliferacyjne oraz zespół antyfosfolipidowy, które prowadzą do mikrozakrzepów w wątrobie45.

Patofizjologia niemarskiego nadciśnienia wrotnego polega głównie na zwiększonej obturacji naczyń miąższowych wątroby. W niektórych przypadkach może również występować zwiększony przepływ krwi przez śledzionę. Obserwowana remisja choroby po splenektomii (usunięciu śledziony) potwierdza patogenetyczne znaczenie często masywnego powiększenia śledziony5.

Objawy i przebieg choroby

Pacjenci z niemarskim nadciśnieniem wrotnym zwykle zgłaszają się z objawami lub oznakami nadciśnienia wrotnego, takimi jak żylaki przełyku i żołądka, krwawienie z żylaków lub powiększenie śledziony4. Około 70% pacjentów prezentuje się z krwawieniem z przewodu pokarmowego, czyli z żylaków przełyku5.

Wodobrzusze (gromadzenie się płynu w jamie brzusznej) i/lub niewydolność wątroby mogą wystąpić w kontekście czynników wyzwalających4. Organizm próbuje kompensować zwiększone ciśnienie poprzez przekierowanie przepływu krwi do innych żył. Dodatkowy przepływ krwi powoduje rozszerzanie się tych żył, a ich ściany rozciągają się i osłabiają. Mogą one przeciekać płyny do jamy brzusznej, a także mogą pękać i krwawić3.

Rozwój zakrzepicy żyły wrotnej jest częsty. Częstość występowania zakrzepicy żyły wrotnej w niemarskim nadciśnieniu wrotnym waha się od 13 do 46%2.

Ważną cechą tego schorzenia jest to, że funkcja wątroby zazwyczaj pozostaje zachowana, a rokowanie jest generalnie dobre. Jednak niektórzy pacjenci mogą rozwinąć powikłania związane z wątrobą, które ostatecznie mogą wymagać przeszczepienia wątroby i/lub mogą wpłynąć na długoterminowe rokowanie2.

Rozpoznanie

Rozpoznanie niemarskiego nadciśnienia wrotnego opiera się na kryteriach klinicznych i formalnym wykluczeniu innych przyczyn nadciśnienia wrotnego4. Formalna diagnoza opiera się na następujących kryteriach: obecność jednoznacznych objawów nadciśnienia wrotnego, brak marskości, zaawansowanego włóknienia lub innych przyczyn przewlekłych chorób wątroby oraz brak zakrzepicy żył wątrobowych lub żyły wrotnej w badaniach obrazowych4.

Biopsja wątroby jest obowiązkowa w celu definitywnego wykluczenia marskości lub innych przyczyn chorób wątroby. Cechy histologiczne niemarskiego nadciśnienia wrotnego obejmują szeroki zakres niespecyficznych zmian, od niewielkich zmian po bardziej zaawansowane42.

Należy również wykazać drożność układu żył trzewnych poprzez badania obrazowe2. Istotnym aspektem diagnostycznym jest pomiar gradientu ciśnienia w żyłach wątrobowych (HVPG). Pomiar wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, cewnikując prawą żyłę szyjną, wprowadzając cewnik balonowy pod kontrolą fluoroskopii do żyły głównej dolnej i żyły wątrobowej6.

Interesującym aspektem jest to, że w niemarskim nadciśnieniu wrotnym pomiar HVPG może być normalny pomimo obecności wyraźnych objawów nadciśnienia wrotnego, takich jak duże żylaki przełyku. Dzieje się tak dlatego, że HVPG mierzy głównie gradient ciśnienia sinusoidalnego i pozasinusoidalnego, podczas gdy w niemarskim nadciśnieniu wrotne zwiększone ciśnienie występuje głównie na poziomie przedsinusoidalnym6.

Leczenie i postępowanie

Obecnie leczenie niemarskiego nadciśnienia wrotnego polega na zapobieganiu powikłaniom związanym z nadciśnieniem wrotnym, zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi marskiego nadciśnienia wrotnego. Nie ma badań nad leczeniem mającym na celu modyfikację naturalnego przebiegu choroby4.

Większość pacjentów zgłasza się z objawami nadciśnienia wrotnego, takimi jak żylaki przełyku i żołądka lub krwawienie z żylaków, które powinny być leczone zgodnie z tą samą strategią postępowania, co w obecnych akceptowanych wytycznych dotyczących marskości2.

Przezskórny wewnątrzwątrobowy zespolenie wrotno-systemowe (TIPS) jest kluczowym zabiegiem w leczeniu powikłań nadciśnienia wrotnego. Podczas gdy międzynarodowe wytyczne dostarczają jasnych wskazań do jego stosowania w marskości, jego zastosowanie w niemarskim nadciśnieniu wrotnym opiera się głównie na doświadczeniu klinicznym7.

TIPS okazało się bezpieczne i skuteczne w leczeniu powikłań u pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym, którzy mieli prawidłową funkcję nerek i nie mieli ciężkich schorzeń pozawątrobowych8. Zabieg jest szczególnie rozważany u pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie endoskopowe i farmakologiczne9.

Terapia przeciwzakrzepowa może być rozważana u pacjentów, u których rozwinie się zakrzepica żyły wrotnej4. Decyzja o zastosowaniu antykoagulacji powinna być podejmowana indywidualnie, biorąc pod uwagę ryzyko krwawienia i korzyści z zapobiegania progresji zakrzepu.

Rokowanie

Przeżycie pacjentów z niemarskim nadciśnieniem wrotnym jest głównie ograniczone przez współistniejące schorzenia4. Chociaż funkcja wątroby jest zazwyczaj zachowana, a rokowanie jest generalnie dobre, niektórzy pacjenci mogą rozwinąć powikłania związane z wątrobą2.

Powikłania nadciśnienia wrotnego mogą zagrażać życiu, szczególnie krwawienia wewnętrzne. Nie wszyscy pacjenci będą mieli te powikłania, ale ryzyko wzrasta wraz z postępem nadciśnienia wrotnego3. Dlatego regularne monitorowanie i odpowiednie postępowanie profilaktyczne są kluczowe dla poprawy długoterminowych wyników.

Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie powikłań mogą znacząco poprawić jakość życia pacjentów i zmniejszyć ryzyko poważnych zdarzeń, takich jak masywne krwawienie z żylaków przełyku. W niektórych przypadkach, gdy dojdzie do znacznego pogorszenia funkcji wątroby lub rozwoju ciężkich powikłań, może być konieczne przeszczepienie wątroby2.