Proteinoza pęcherzyków płucnych

Czym jest proteinoza pęcherzyków płucnych?

Proteinoza pęcherzyków płucnych, w skrócie PAP, to rzadka choroba płuc spowodowana gromadzeniem się białek, tłuszczów i innych substancji w pęcherzykach płucnych, zwanych pęcherzykami lub alveolami. Są to drobne woreczki powietrzne w płucach, w których normalnie zachodzi wymiana gazowa – tlen przedostaje się do krwi, a dwutlenek węgla jest usuwany1.

Nagromadzenie tych substancji uniemożliwia przepływ powietrza przez pęcherzyki, w wyniku czego krew nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu. PAP może utrudniać oddychanie i prowadzić do poważnych problemów zdrowotnych1.

Choroba ta występuje u około 7 do 10 osób na milion w populacji ogólnej2. Chociaż diagnoza PAP może być przerażająca, chorobę i jej objawy można kontrolować przy odpowiednim leczeniu. Ważne jest, aby pacjenci z PAP otrzymywali opiekę od doświadczonego lekarza specjalisty chorób płuc, zwanego pulmonologiem1.

Rodzaje proteinozy pęcherzyków płucnych

Istnieją trzy główne rodzaje PAP: autoimmunologiczna, wtórna i wrodzona1.

Autoimmunologiczna proteinoza pęcherzyków płucnych to najczęstsza forma choroby, dotykająca około 90% dorosłych z tym schorzeniem13. W tej postaci układ odpornościowy przez pomyłkę atakuje komórki, które pomagają utrzymywać czystość pęcherzyków płucnych. U większości pacjentów z tą formą PAP wykrywa się obecność przeciwciał przeciwko czynnikowi stymulującemu kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF)45. Te przeciwciała uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie komórek zwanych makrofagami, które są odpowiedzialne za usuwanie nadmiaru surfaktantu z pęcherzyków płucnych5.

Wtórna proteinoza pęcherzyków płucnych rozwija się, gdy inna choroba lub ekspozycja na toksyny wpływa na funkcjonowanie komórek w pęcherzykach płucnych1. Wtórne formy mogą wystąpić u pacjentów z ostrą krzemicą, zakażeniem Pneumocystis jirovecii, nowotworami krwi, stosowaniem leków immunosupresyjnych oraz po znacznej ekspozycji na pył aluminium, tytanu, cementu i celulozy2.

Wrodzona proteinoza pęcherzyków płucnych może być obecna od urodzenia lub pojawić się w różnym wieku. Jest wynikiem zmian w określonych genach kontrolujących funkcjonowanie komórek w płucach. Choroba ta może być dziedziczona od rodziców biologicznych1.

Przyczyny choroby

Nieprawidłowe gromadzenie się związków lipoproteinowych w PAP wynika z zaburzeń regulacji i oczyszczania surfaktantu – naturalnie występującej substancji w płucach. Surfaktant to płyn normalnie obecny w płucach na określonym poziomie, ale jeśli nadmiar surfaktantu nie jest odpowiednio usuwany, może się gromadzić i powodować trudności w oddychaniu oraz inne problemy oddechowe45.

W większości przypadków PAP związane jest z rozwojem przeciwciał, co charakteryzuje postać autoimmunologiczną. W niektórych przypadkach PAP może być wtórne do czynników genetycznych, infekcji i nowotworów. We wszystkich przypadkach nieprawidłowe gromadzenie się surfaktantu płucnego upośledza zdolność płuc do wymiany tlenu, co prowadzi do objawów6.

Uważa się, że zaburzone przetwarzanie surfaktantu przez makrofagi pęcherzykowe z powodu nieprawidłowego sygnalizowania GM-CSF przyczynia się do powstania choroby2. Istnieje związek z paleniem papierosów, szczególnie u mężczyzn2.

Objawy i przebieg choroby

Niektórzy pacjenci z PAP mogą mieć bardzo łagodną postać choroby i nie wykazywać żadnych objawów. W takich przypadkach choroba może zostać wykryta przypadkowo podczas badań medycznych46. Objawy PAP obejmują duszność, kaszel, gorączkę niskiego stopnia i utratę masy ciała4.

W większości przypadków objawy PAP rozwijają się powoli i pogarszają wraz z postępem choroby. Może zacząć się od zwiększonego zmęczenia, suchego kaszlu i duszności. Pacjenci są często błędnie diagnozowani jako chorzy na astmę lub nawracające zapalenia płuc6.

Dodatkowe objawy mogą obejmować zawroty głowy oraz ból lub dyskomfort w klatce piersiowej6. Pacjenci z PAP są bardziej podatni na infekcje płuc, takie jak nokardioza, zakażenie Mycobacterium avium-intracellulare lub zakażenia grzybicze4.

Przebieg kliniczny PAP jest nieprzewidywalny. Rozpoznawana jest spontaniczna remisja, a niektórzy pacjenci mają stabilne objawy4. W większości przypadków problemy są znaczące lub poważne i mogą stopniowo się pogarszać. Bez leczenia pacjenci ci będą cierpieć z powodu skutków bardzo niskiego poziomu tlenu we krwi, a stan może stać się zagrożeniem dla życia7. PAP może spowodować zagrażającą życiu niewydolność oddechową w ciężkich przypadkach6.

Rozpoznanie choroby

Lekarz przeprowadzi badanie fizykalne, wysłuchując płuca i pytając o objawy. Badanie może wykazać nieprawidłowe odgłosy oddechowe6.

Testy diagnostyczne dla PAP mogą obejmować6:

• Badania krwi w celu sprawdzenia poziomu tlenu we krwi
• Badania obrazowe klatki piersiowej
• Bronchoskopię z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym
• Biopsję płuca

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może wykazać obszary przypominające zapalenie płuc. Tomografia komputerowa (CT) płuc może pokazać obszary szarobiałe i może wyglądać jak obszary zapalenia płuc lub zamglenia6.

Badania krwi mogą obejmować morfologię krwi, panel metaboliczny i wykrywanie nieprawidłowych przeciwciał. Testy czynności płuc u dzieci powyżej 6 lat mogą wykazywać oznaki restrykcji (sztywności płuc) i problemów z przepływem tlenu (nieprawidłowa dyfuzja)8.

Bronchoskopia może wyglądać normalnie lub może wykazać mleczny wygląd płynu z płuc. Ten płyn może mieć charakterystyczny wygląd pod mikroskopem, co pomaga w diagnozie8. Charakterystyczne nieprawidłości występują również w badaniach radiologicznych i laboratoryjnych2.

Badania genetyczne w kierunku mutacji w genach pomagających w oczyszczaniu surfaktantu mogą być pozytywne. Wyniki badań genetycznych zwykle zajmują kilka tygodni8. Jeśli dziecko jest bardzo chore lub diagnoza nie została postawiona na podstawie badań genetycznych, może być potrzebna biopsja płuca8.

Leczenie i postępowanie

Postępowanie w PAP zależy od postępu choroby, obecności współistniejących infekcji i stopnia upośledzenia fizjologicznego. Standardem opieki w PAP jest mechaniczne usuwanie materiału lipoproteinowego za pomocą płukania całego płuca, a także leczenie przyczyny podstawowej9.

Płukanie całego płuca (WLL) od 1963 roku jest głównym leczeniem PAP. Zabieg wykorzystuje sterylny roztwór soli fizjologicznej (słoną wodę) do wymycia nieprawidłowego nagromadzenia materiału surfaktantu z płuca. Jest wykonywany na jednym płucu na raz na sali operacyjnej, podczas gdy pacjent jest pod znieczuleniem ogólnym. Anestezjolog wprowadza specjalną rurę oddechową z podwójnym światłem przez usta do tchawicy, dzięki czemu lewe i prawe płuco można oddzielnie wentylować7.

Niektórzy pacjenci mogą mieć tylko bardzo łagodną chorobę z PAP, a objawy mogą nawet poprawić się w ciągu kilku miesięcy bez leczenia. Jednak w większości przypadków pacjenci decydują się na leczenie, ponieważ problemy są znaczące lub poważne7.

Dodatkowe opcje leczenia, które można rozważyć, obejmują7:

• Leczenie fizyczne, takie jak fizjoterapia i różne leki na kaszel
• Częściowe płukanie płuc
• Leczenie ukierunkowane na układ odpornościowy

Leczenie immunologiczne może obejmować iniekcję leku zwanego czynnikiem stymulującym kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF), leczenie GM-CSF poprzez inhalację leku, tłumienie odpowiedzi immunologicznej za pomocą leków, na przykład rituksymabu (który wybiórczo atakuje komórki odpornościowe wytwarzające nadmierne ilości szkodliwych przeciwciał), oraz plazmaferezę, w której usuwane są przeciwciała z krwioobiegu79.

Dodatkowy GM-CSF jest przydatny, jednak pozostaje debata dotycząca jego wskazań, wyboru preparatu i dawkowania9. W opornym PAP można rozważyć rituksymab, plazmaferezę i przeszczep płuc9.

W wtórnym PAP odpowiednie leczenie przyczyny podstawowej jest uzasadnione9. Nie ma dowodów na skuteczność fizjoterapii ani różnych leków promujących lub tłumiących kaszel u pacjentów z PAP7.

Rokowanie

Pięcioletnie przeżycie wynosi około 80% przy leczeniu2. Wczesne wykrycie, diagnoza i leczenie mogą pomóc poprawić jakość życia. Dzięki odpowiedniemu leczeniu od doświadczonego pulmonologa PAP jest chorobą, którą można kontrolować6.

Śmierć może nastąpić z powodu postępu PAP lub jakiejkolwiek podstawowej choroby współistniejącej4. Lekarz prowadzący może również doradzić w kwestii zdrowych zmian stylu życia, które mogą poprawić jakość życia pacjenta1.