Międzybłoniak opłucnej Podstawowe informacje

Epidemiologia międzybłoniaka opłucnej

Międzybłoniak opłucnej jest rzadkim nowotworem, którego występowanie na świecie wiąże się bezpośrednio z historią wykorzystywania azbestu. W 2015 roku liczba osób dotkniętych tą chorobą na całym świecie wynosiła około 60 800, z czego 32 400 przypadków zakończyło się zgonem.1 Choroba ta stanowi 80-90% wszystkich rozpoznań międzybłoniaka, co czyni ją najczęstszą postacią tego nowotworu.2

Zachorowalność na międzybłoniaka opłucnej wzrosła znacząco w drugiej połowie XX wieku, co bezpośrednio odpowiada intensywnemu stosowaniu azbestu w przemyśle. W Stanach Zjednoczonych wydobycie azbestu było szczególnie intensywne do lat 60. i 70., kiedy to naukowcy odkryli związek między narażeniem na unoszące się w powietrzu cząsteczki azbestu a rozwojem międzybłoniaka.3 Od tego czasu agencje rządowe i producenci w USA podjęli kroki mające na celu ograniczenie narażenia na azbest, aby zapobiegać rozwojowi choroby.

Obecnie zachorowalność na międzybłoniaka opłucnej wciąż rośnie w niektórych regionach świata, szczególnie tam, gdzie azbest jest nadal wykorzystywany lub gdzie materiały zawierające azbest z przeszłości nie zostały odpowiednio usunięte.4 Choroba ta dotyka głównie osoby starsze, ponieważ od momentu narażenia na azbest do pojawienia się objawów choroby zwykle upływa około 40 lat.1 To długie okno czasowe oznacza, że osoby narażone na azbest w młodości często chorują dopiero w późniejszym wieku.

Przyczyny międzybłoniaka opłucnej

Główną i najważniejszą przyczyną międzybłoniaka opłucnej jest narażenie na azbest. Azbest to grupa minerałów naturalnie występujących w skałach i glebie, które tworzą długie, cienkie i bardzo wytrzymałe włókna.5 Włókna azbestu są odporne na wysokie temperatury, nie rozpuszczają się w wodzie i nie ulegają łatwo rozkładowi, co czyniło je niezwykle użytecznym materiałem w budownictwie i przemyśle przez wiele dziesięcioleci.

Kiedy materiały zawierające azbest są uszkadzane, cięte lub w inny sposób naruszone, drobne włókna azbestu unoszą się w powietrzu i mogą zostać wdychane do płuc. Po dostaniu się do układu oddechowego włókna te osadzają się w opłucnej – cienkiej błonie wyścielającej klatkę piersiową i otaczającej płuca. Nie można ich stamtąd usunąć – organizm nie jest w stanie ich rozbić ani wydalić.5

Trwała obecność włókien azbestu w opłucnej powoduje przewlekły stan zapalny. To długotrwałe drażnienie prowadzi do uszkodzenia DNA komórek, zakłócenia procesu podziału komórek, aktywacji genów nowotworowych i produkcji wolnych rodników – cząsteczek uszkadzających struktury komórkowe.6 Wszystkie te procesy razem prowadzą do przekształcenia zdrowych komórek w komórki nowotworowe.

Choć azbest jest bezsprzecznie główną przyczyną międzybłoniaka opłucnej, istnieją również inne, znacznie rzadsze czynniki. Do nich należą narażenie na promieniowanie jonizujące oraz mutacje w genie BAP1 (BRCA 1 Associated Protein), które mogą być dziedziczone w rodzinie.6 Istnieją również doniesienia o związku choroby z innym mineralnym włóknem zwanym erionitem, które występuje naturalnie w niektórych regionach świata.1

Czynniki ryzyka

Największym czynnikiem ryzyka rozwoju międzybłoniaka opłucnej jest bezpośrednie narażenie zawodowe na azbest. Do grup zawodowych szczególnie narażonych należą osoby pracujące w górnictwie azbestu, w przemyśle budowlanym, produkcji materiałów budowlanych, przemyśle stoczniowym oraz jako mechanicy samochodowi, cieśle i izolatorzy.5 Do lat 60. i 70. XX wieku azbest był powszechnie stosowany, a pracownicy tych branż byli regularnie narażeni na wdychanie włókien azbestu.

Jednak nie tylko osoby bezpośrednio pracujące z azbestem są zagrożone. Narażenie wtórne dotyczy członków rodzin pracowujących z azbestem, którzy mogli przynosić włókna azbestu do domu na ubraniach, włosach czy butach.5 Osoby mieszkające lub pracujące w starych budynkach, gdzie materiały zawierające azbest zostały naruszone podczas remontów lub naturalnego starzenia się konstrukcji, również są narażone na wdychanie niebezpiecznych włókien.

Osoby mieszkające w pobliżu naturalnych złóż azbestu, kopalni azbestu lub fabryk przetwarzających ten minerał także mogą być narażone na zwiększone ryzyko choroby.5 Warto pamiętać, że od momentu narażenia na azbest do pojawienia się choroby mija zwykle kilkadziesiąt lat – często około 40 lat – co oznacza, że osoby narażone w młodości mogą zachorować dopiero w starszym wieku.

Ryzyko rozwoju międzybłoniaka wzrasta wraz z intensywnością i czasem trwania narażenia na azbest. Im więcej włókien azbestu zostało wdychanych i im dłużej trwało narażenie, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju choroby. Osoby z genetycznymi mutacjami, zwłaszcza w genie BAP1, mają zwiększoną podatność na rozwój międzybłoniaka nawet przy mniejszym narażeniu na azbest.4

Objawy międzybłoniaka opłucnej

Objawy międzybłoniaka opłucnej mogą przez długi czas pozostawać niezauważone lub być mylone z innymi, mniej poważnymi dolegliwościami. Często rozwijają się stopniowo i w początkowym okresie choroby mogą być łagodne, co prowadzi do opóźnienia rozpoznania.7 Charakterystyczne objawy tej choroby obejmują ból w klatce piersiowej, szczególnie pod żebrami, uporczywy kaszel oraz duszność.5

Duszność, czyli uczucie braku powietrza, jest często spowodowana gromadzeniem się płynu w jamie opłucnowej – przestrzeni między płucami a ścianą klatki piersiowej. Ten płyn, zwany wysiękiem opłucnowym, uciska płuca i utrudnia ich prawidłowe rozprężanie się podczas oddychania. Pacjenci często opisują, że mają wrażenie, jakby nie mogli nabrać pełnego oddechu, szczególnie podczas wysiłku fizycznego.8

Ból w klatce piersiowej zwykle ma charakter tępy i uciążliwy. Może być odczuwany pod żebrami lub w ścianie klatki piersiowej i często nasila się podczas głębokiego oddychania, kaszlu lub podczas leżenia na boku, gdzie znajduje się guz.5 Kaszel jest zazwyczaj suchy, uporczywy i nie przynosi ulgi.

Inne częste objawy to uczucie chronicznego zmęczenia i wyczerpania, które nie ustępuje po odpoczynku, oraz niewyjaśniona utrata masy ciała. Pacjenci mogą również zauważyć spadek apetytu i ogólne pogorszenie samopoczucia.5 Niektórzy pacjenci mogą wyczuć guzki pod skórą na klatce piersiowej, które powstają w wyniku rozrostu nowotworu.5

W miarę postępu choroby objawy zwykle nasilają się. W zaawansowanych stadiach międzybłoniaka opłucnej duszność może być tak znaczna, że utrudnia wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego, takich jak chodzenie czy ubieranie się. Pacjenci mogą także doświadczać trudności w połykaniu, gdy nowotwór naciska na przełyk, lub chrypki, gdy guz narusza nerw krtaniowy.8

Zapobieganie międzybłoniakowi opłucnej

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania międzybłoniakowi opłucnej jest unikanie narażenia na azbest. Ponieważ azbest jest niemal wyłączną przyczyną tej choroby, eliminacja kontaktu z tym minerałem jest kluczowa dla prewencji. W wielu krajach, w tym w Stanach Zjednoczonych, wprowadzono zakaz stosowania azbestu w nowych materiałach budowlanych – w USA zakaz ten obowiązuje od 1989 roku.3

Osoby pracujące w branżach, gdzie istnieje ryzyko kontaktu z azbestem – takich jak budownictwo, remonty starszych budynków czy prace demontażowe – powinny przestrzegać rygorystycznych środków ochrony osobistej. Należy do nich noszenie odpowiednich masek i respiratorów, które chronią przed wdychaniem włókien azbestu, a także stosowanie specjalnej odzieży roboczej, która pozostaje w miejscu pracy i jest regularnie czyszczona.1

Jeśli mieszkasz lub pracujesz w starszym budynku, który może zawierać materiały z azbestem, ważne jest, aby nie naruszać tych materiałów samodzielnie. Wszelkie prace remontowe lub usuwanie materiałów zawierających azbest powinny być przeprowadzane wyłącznie przez profesjonalne, certyfikowane firmy wyspecjalizowane w bezpiecznym usuwaniu azbestu.5 Naruszenie materiałów zawierających azbest powoduje uwolnienie niebezpiecznych włókien do powietrza.

Osoby, które w przeszłości były narażone na azbest – na przykład z racji wykonywanej pracy – powinny poinformować o tym swojego lekarza. Chociaż nie istnieje badanie przesiewowe rutynowo zalecane dla międzybłoniaka opłucnej, osoby z historią narażenia na azbest powinny być szczególnie czujne na pojawienie się objawów takich jak duszność, kaszel czy ból w klatce piersiowej i natychmiast zgłaszać je lekarzowi.1

Rezygnacja z palenia tytoniu jest kolejnym ważnym krokiem w ochronie zdrowia płuc. Chociaż samo palenie nie powoduje międzybłoniaka, to u osób narażonych na azbest znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka płuc i innych chorób układu oddechowego. Osoby, które były narażone na azbest, powinny bezwzględnie unikać palenia tytoniu.6

Patofizjologia – co dzieje się w organizmie

Międzybłoniak opłucnej rozwija się w opłucnej, która jest cienką, podwójną błoną otaczającą płuca i wyścielającą wnętrze klatki piersiowej. Warstwa zewnętrzna opłucnej przylega do ściany klatki piersiowej, a warstwa wewnętrzna bezpośrednio okrywa płuca. Między tymi dwiema warstwami znajduje się wąska przestrzeń – jama opłucnowa – zawierająca niewielką ilość płynu, który działa jak smar, umożliwiając płucom płynne rozprężanie się i kurczenie podczas oddychania.3

Kiedy włókna azbestu są wdychane, część z nich przenika przez drogi oddechowe aż do najgłębszych części płuc, a następnie do opłucnej. Włókna te są zbyt małe, aby organizm mógł je skutecznie usunąć, i pozostają w tkance przez dziesięciolecia. Ich ciągła obecność wywołuje przewlekły stan zapalny – organizm próbuje walczyć z obcymi ciałami, ale bezskutecznie. To długotrwałe zapalenie prowadzi do licznych uszkodzeń komórek opłucnej.4

Uszkodzenie DNA komórek mezothelialnych (komórek tworzących opłucną) powoduje zaburzenia w normalnym procesie podziału komórkowego. Aktywowane zostają proto-onkogeny – geny, które mogą przekształcić się w geny nowotworowe – a uszkadzane są geny supresorowe, które normalnie hamują niekontrolowany wzrost komórek.6 Wolne rodniki produkowane podczas przewlekłego stanu zapalnego dodatkowo uszkadzają struktury komórkowe, w tym DNA, białka i błony komórkowe.

Krajobraz genetyczny międzybłoniaka opłucnej charakteryzuje się głównie zmianami w genach supresorowych nowotworów. Najczęściej występujące mutacje dotyczą genów BAP1, CDKN2A, CDKN2B, MTAP, NF2 i TP53.4 Utrata funkcji tych genów oznacza, że komórki tracą zdolność do naprawy uszkodzeń DNA, kontroli cyklu podziałowego i odpowiedniej śmierci komórkowej, co prowadzi do niekontrolowanego wzrostu i rozprzestrzeniania się nowotworu.

W miarę rozwoju nowotworu komórki nowotworowe gromadzą się w opłucnej, tworząc nacieki i guzy. Często dochodzi do nadmiernej produkcji płynu w jamie opłucnowej – guz zakłóca równowagę między produkcją a wchłanianiem płynu, co prowadzi do jego gromadzenia się. Ten nagromadzony płyn uciska płuca, utrudniając oddychanie i powodując duszność.8

Międzybłoniak opłucnej może rosnąć w różny sposób. Może rozprzestrzeniać się wzdłuż powierzchni opłucnej, oplatając płuca jak pancerz, lub tworzyć wyraźne guzowate masy. Z czasem nowotwór może naciekać głębsze struktury klatki piersiowej, w tym ścianę klatki piersiowej, przeponę, śródpiersie (przestrzeń między płucami zawierającą serce i główne naczynia krwionośne) oraz otaczające węzły chłonne. W zaawansowanych stadiach komórki nowotworowe mogą rozprzestrzenić się do odległych narządów, takich jak wątroba, kości czy mózg, choć jest to mniej powszechne niż w przypadku innych nowotworów.4