Krztusiec Podstawowe informacje

Czym jest krztusiec?

Krztusiec, znany również jako koklusz, to choroba układu oddechowego wywołana przez bakterię o nazwie Bordetella pertussis. To drobnoustrój, który występuje wyłącznie u ludzi i nie może zarazić zwierząt ani być przez nie przenoszony. Choroba ta od wieków stanowi problem zdrowotny – po raz pierwszy została opisana podczas epidemii w Paryżu w 1578 roku. Bakteria wywołująca krztusiec została odkryta dopiero w 1906 roku, a szczepionka została opracowana w latach 40. XX wieku.1

Bakterie krztuśca przyczepiają się do rzęsek – małych, przypominających włoski struktur, które wyścielają część górnych dróg oddechowych. Rzęski normalnie pomagają chronić drogi oddechowe przed kurzem i bakteriami, poruszając się w skoordynowany sposób. Bakterie krztuśca uwalniają toksyny, czyli trucizny, które niszczą te rzęski i powodują obrzęk dróg oddechowych. To właśnie mechanizm ten prowadzi do charakterystycznego, męczącego kaszlu.2

Nazwa „krztusiec" pochodzi od charakterystycznego dźwięku, który niektórzy pacjenci wydają podczas próby nabrania powietrza po napadzie kaszlu – przypomina on „kur" lub świst. W języku angielskim choroba jest nazywana „whooping cough", właśnie od tego charakterystycznego „whooping" – świszczącego odgłosu. Krztusiec bywa też określany mianem „kaszlu studziennego" lub „kaszlu stu dni", co obrazuje, jak długo mogą utrzymywać się jego objawy.1

Epidemiologia krztuśca

Krztusiec pozostaje istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. W 2018 roku Światowa Organizacja Zdrowia odnotowała ponad 151 000 przypadków krztuśca na świecie, choć rzeczywista liczba zachorowań jest prawdopodobnie znacznie wyższa, ponieważ wiele przypadków nie jest zgłaszanych lub rozpoznawanych.3 Choroba występuje w każdym wieku, ale największe zagrożenie stanowi dla najmłodszych dzieci, szczególnie niemowląt, które nie ukończyły jeszcze pełnego cyklu szczepień.

Zanim wprowadzono szczepienia przeciwko krztuścowi, choroba była główną przyczyną zachorowań i zgonów wśród niemowląt. Nawet obecnie, pomimo rozszerzonych programów szczepień realizowanych przez ostatnie trzy dekady, krztusiec nadal wzbudza obawy epidemiologów. Obserwuje się wzrost liczby przypadków w różnych krajach, co częściowo wynika ze słabnącej odporności po szczepieniu oraz z faktu, że osoby zaszczepione mogą nadal zachorować i przenosić bakterie na innych.4

Krztusiec jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia w Stanach Zjednoczonych i wielu innych krajach, co oznacza, że każdy potwierdzony przypadek musi być zgłoszony do lokalnych służb zdrowia. W ostatnich latach odnotowano wzrost liczby przypadków, szczególnie w 2024 roku, co skłoniło władze zdrowotne do wydawania ostrzeżeń i przypomnienia o konieczności szczepień.4

Przyczyny i drogi przenoszenia krztuśca

Krztusiec jest wywoływany przez bakterię Bordetella pertussis, choć podobne objawy mogą powodować również Bordetella parapertussis i – znacznie rzadziej – Bordetella bronchiseptica. Te ostatnie bakterie zazwyczaj wywołują łagodniejszą postać choroby, określaną jako parapertussis.5

Choroba jest niezwykle zaraźliwa. Bakterie krztuśca rozprzestrzeniają się od osoby do osoby głównie drogą kropelkową. Oznacza to, że zakażenie następuje, gdy osoba chora kaszle lub kicha, uwalniając do powietrza drobne kropelki zawierające bakterie. Te kropelki mogą być wdychane przez osoby znajdujące się w pobliżu. Krztusiec może się również przenosić, gdy osoba dotyka powierzchni skażonej bakteriami, a następnie dotyka własnych ust lub nosa, choć ten sposób transmisji jest mniej powszechny.6

Osoba zakażona krztuścem jest najbardziej zaraźliwa przez około dwa tygodnie od momentu pojawienia się kaszlu. Leczenie antybiotykami może skrócić okres zakaźności, ale aby było skuteczne, musi zostać rozpoczęte wcześnie, najlepiej przed rozwinięciem się ciężkich napadów kaszlu. Osoby, które nie otrzymują leczenia, mogą pozostawać zakaźne nawet przez trzy tygodnie lub dłużej.6

Czynniki ryzyka

Choć krztusiec może dotknąć każdego, niektóre grupy osób są bardziej narażone na ciężki przebieg choroby i powikłania. Wiek jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka. Niemowlęta poniżej pierwszego roku życia, a szczególnie te, które nie ukończyły jeszcze pełnego cyklu szczepień, są najbardziej zagrożone zarówno zachorowaniem, jak i wystąpieniem poważnych powikłań krztuśca, w tym śmierci.2

Wśród niemowląt szczególnie wysokie ryzyko dotyczy tych poniżej trzeciego miesiąca życia, przedwcześnie urodzonych dzieci oraz tych, u których występują problemy z układem oddechowym, sercem lub układem nerwowo-mięśniowym. U dzieci w tym wieku krztusiec może przebiegać inaczej niż u starszych osób – mogą w ogóle nie kaszleć, ale doświadczać bezdechu, czyli przerw w oddychaniu, co stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.2

Osoby z istniejącymi już schorzeniami zdrowotnymi również należą do grupy wysokiego ryzyka. Dotyczy to szczególnie osób z osłabionym układem odpornościowym, na przykład tych, które przechodzą chemioterapię lub przyjmują leki immunosupresyjne. Także osoby z umiarkowaną lub ciężką astmą leczoną farmakologicznie są bardziej narażone na ciężki przebieg krztuśca, ponieważ choroba może pogorszyć ich stan oddechowy.2

Kobiety w ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, stanowią grupę szczególnej uwagi, ponieważ wkrótce będą miały kontakt z noworodkiem, który będzie najbardziej bezbronny wobec krztuśca. Z tego powodu zaleca się, aby wszystkie kobiety w ciąży otrzymały szczepienie przeciwko krztuścowi między 27. a 36. tygodniem każdej ciąży, co pozwala przekazać przeciwciała ochronne dziecku.5

Objawy krztuśca

Objawy krztuśca mogą się różnić w zależności od wieku pacjenta i tego, czy był wcześniej szczepiony. Choroba rozwija się stopniowo, przechodząc przez różne stadia. Początkowe symptomy krztuśca są bardzo podobne do zwykłego przeziębienia, co często utrudnia wczesne rozpoznanie choroby. W tym wczesnym etapie, zwanym stadiom katarowym, mogą wystąpić katar, łagodna gorączka i sporadyczny, delikatny kaszel. Ten etap trwa zazwyczaj od jednego do dwóch tygodni.6

Po fazie katarowej następuje stadium napadowe, w którym kaszel staje się znacznie bardziej nasilony i charakterystyczny dla krztuśca. W tym okresie występują serie szybkich, gwałtownych kaszlnięć, po których następuje głęboki wdech powodujący charakterystyczny świszczący dźwięk – „kur". Te napady kaszlu mogą być bardzo intensywne i wyczerpujące. Pacjenci często doświadczają wymiotów podczas lub po napadzie kaszlu, co wynika z jego gwałtowności. Napady mogą być tak silne, że prowadzą do złamania żeber u dorosłych.7

Kaszel może być tak męczący, że przerywa sen, utrudnia jedzenie i picie oraz wpływa na codzienne funkcjonowanie. U niemowląt kaszel może nie występować w typowej postaci – zamiast tego mogą one doświadczać bezdechu, a także sinicy wokół ust i twarzy z powodu niedotlenienia. To stadium napadowe może trwać od kilku tygodni do nawet dwóch miesięcy.6

Ostatnie stadium to stadium zdrowienia, podczas którego kaszel stopniowo ustępuje, choć może on powracać, szczególnie gdy pacjent zachoruje na inne infekcje dróg oddechowych. Ten etap również może trwać tygodniami lub nawet miesiącami. Nawet po tym, jak bakterie zostały wyeliminowane z organizmu – co zazwyczaj następuje po około trzech tygodniach – uszkodzenie dróg oddechowych wymaga czasu na pełne wyleczenie, stąd utrzymujący się kaszel.8

Zapobieganie krztuścowi

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania krztuścowi jest szczepienie. Istnieją dwa główne rodzaje szczepionek przeciwko krztuścowi. Dla niemowląt i małych dzieci stosuje się szczepionkę DTaP, która chroni przed błonicą, tężcem i krztuścem. Dla starszych dzieci, nastolatków i dorosłych przeznaczona jest szczepionka Tdap, która również chroni przed tymi trzema chorobami, ale zawiera niższe dawki komponentów przeciwko błonicy i krztuścowi.4

Dzieci powinny otrzymać pięć dawek szczepionki DTaP zgodnie z harmonogramem szczepień – zazwyczaj w wieku 2, 4, 6, 15-18 miesięcy oraz 4-6 lat. Osoby w wieku 11 lat lub starsze powinny otrzymać co najmniej jedną dawkę szczepionki Tdap. Co szczególnie ważne, wszystkie kobiety w ciąży powinny otrzymać szczepionkę Tdap między 27. a 36. tygodniem każdej ciąży, niezależnie od tego, kiedy ostatnio były szczepione. To pozwala przekazać ochronne przeciwciała dziecku, które będzie chronione w pierwszych miesiącach życia, zanim samo będzie mogło zostać zaszczepione.5

Warto wiedzieć, że odporność po szczepieniu przeciwko krztuścowi z czasem słabnie. Badania potwierdziły, że zarówno po szczepieniu, jak i po przebytej chorobie, odporność nie jest trwała przez całe życie. Z tego powodu zalecenia dotyczące szczepień zostały zmodyfikowane, aby zapewnić lepszą ochronę. Osoby zaszczepione mogą nadal zachorować na krztusiec i przenosić bakterie na innych, choć zazwyczaj przebieg choroby jest u nich łagodniejszy.9

Wcześniej stosowano strategię zwaną „kokoning", która polegała na szczepieniu wszystkich bliskich kontaktów osób z grup wysokiego ryzyka, szczególnie noworodków. Obecnie to podejście nie jest już powszechnie zalecane, ponieważ okazało się, że szczepienie ciężarnych kobiet jest bardziej skuteczną metodą ochrony najmłodszych dzieci. Niemniej jednak nadal ważne jest, aby osoby mające bliski kontakt z niemowlętami były odpowiednio zaszczepione.9

Poza szczepieniami, istnieją inne sposoby zmniejszenia ryzyka zakażenia. Do podstawowych należy częste mycie rąk, unikanie bliskiego kontaktu z osobami, które kaszlą lub są chore, oraz zakrywanie ust i nosa podczas kaszlu lub kichania. Jeśli ktoś w rodzinie zachorował na krztusiec, ważne jest, aby unikał kontaktu z niemowlętami i innymi osobami z grup wysokiego ryzyka do czasu zakończenia leczenia antybiotykowego.10

Patofizjologia krztuśca

Patofizjologia, czyli opis zmian w normalnym funkcjonowaniu organizmu podczas choroby, w przypadku krztuśca jest stosunkowo dobrze poznana. Bakteria Bordetella pertussis dostaje się do organizmu drogą oddechową i przyczepia się do rzęsek wyściełających górne drogi oddechowe, w tym tchawicę i oskrzela. Rzęski to mikroskopijne, ruchome struktury, które normalnie pomagają usuwać śluz, kurz i drobnoustroje z dróg oddechowych poprzez skoordynowane ruchy przypominające fale.2

Po przyczepeniu się bakterie zaczynają produkować szereg toksyn, które są kluczowe dla rozwoju choroby. Najważniejszą z nich jest toksyna krztuścowa, która uszkadza rzęski, uniemożliwiając im prawidłowe działanie. Inne toksyny powodują obrzęk i stan zapalny w drogach oddechowych. To uszkodzenie prowadzi do gromadzenia się wydzieliny i podrażnienia, co wyzwala intensywny odruch kaszlowy – sposób organizmu na próbę oczyszczenia dróg oddechowych.2

Charakterystyczne napady kaszlu wynikają właśnie z podrażnienia i zwężenia dróg oddechowych. Podczas napadu pacjent wykonuje serię szybkich wydechów (kaszlnięć), próbując usunąć zalegającą wydzielinę. Po napadzie, gdy płuca są prawie całkowicie opróżnione z powietrza, pacjent musi gwałtownie nabrać powietrza przez zwężone drogi oddechowe, co często powoduje charakterystyczny świszczący dźwięk – „kur".11

U niemowląt patofizjologia może być nieco inna. Ze względu na mniejsze drogi oddechowe i niedojrzałość układu oddechowego, zakażenie krztuścem może prowadzić do całkowitego zablokowania przepływu powietrza, powodując bezdech – czyli przerwy w oddychaniu. To wyjaśnia, dlaczego niemowlęta mogą nie kaszleć w typowy sposób, ale zamiast tego doświadczać groźnych epizodów, podczas których przestają oddychać i sinicy.6

Po ustąpieniu ostrej fazy zakażenia i wyeliminowaniu bakterii z organizmu – co zazwyczaj następuje po kilku tygodniach – kaszel może utrzymywać się znacznie dłużej. Dzieje się tak dlatego, że uszkodzone rzęski i błona śluzowa dróg oddechowych potrzebują czasu na regenerację. W tym okresie drogi oddechowe pozostają nadreaktywne, co oznacza, że nawet niewielkie podrażnienie może wywołać atak kaszlu. To tłumaczy, dlaczego krztusiec bywa nazywany „kaszlem stu dni" – objawy mogą utrzymywać się przez wiele tygodni po tym, jak infekcja została opanowana.8