Zakrzepica przeszczepu tętniczo-żylnego

Czym jest przeszczep tętniczo-żylny i zakrzepica

Przeszczep tętniczo-żylny to sztuczne połączenie naczyniowe pomiędzy tętnicą a żyłą, które umożliwia przeprowadzenie hemodializy – zabiegu usuwania szkodliwych substancji z organizmu za pomocą specjalnej maszyny, gdy nerki nie działają prawidłowo. Do stworzenia przeszczepu używa się miękkich syntetycznych rurek, najczęściej z politetrafluoroetylenu (PTFE), które są umieszczane między tętnicą a żyłą, tworząc sztuczne naczynie o dużym przepływie krwi.12

Przeszczepy tętniczo-żylne są regularnie wykorzystywane do hemodializy 2-5 razy w tygodniu. W Stanach Zjednoczonych około 430 tysięcy pacjentów jest uzależnionych od hemodializy. Oprócz przeszczepów stosuje się również przetoki tętniczo-żylne (bezpośrednie połączenia własnych naczyń) oraz cewniki żylne.2

Zakrzepica to powstawanie zakrzepu krwi (skrzepu) wewnątrz przeszczepu, który blokuje przepływ krwi. Jest to najczęstsza przyczyna niewydolności dostępu naczyniowego i może prowadzić do niemożności przeprowadzenia dializ, hospitalizacji oraz konieczności założenia tymczasowych cewników.34

Przyczyny zakrzepicy przeszczepu

Główną przyczyną zakrzepicy przeszczepu tętniczo-żylnego jest zwężenie naczyń (stenoza). Zwężenie to nieprawidłowe zmniejszenie średnicy naczynia krwionośnego, które spowalnia i ogranicza przepływ krwi przez przeszczep.5

Stenoza jest odpowiedzialna za 78 procent wszystkich przypadków wczesnej niewydolności przetok tętniczo-żylnych i jest także najczęstszą przyczyną późnej niewydolności po trzech miesiącach. Kiedy zwężenie nie jest leczone, może prowadzić do tworzenia się zakrzepu krwi.5

Aby przeszczep działał prawidłowo, potrzebny jest odpowiedni dopływ krwi tętniczej. Zwężenie i zwapnienie tętnic są stosunkowo częste u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, szczególnie u osób z cukrzycą i nadciśnieniem. Ocena tętnic przed operacją, włączając pomiar wielkości i przepływu, jest ważnym narzędziem pomagającym wybrać optymalne miejsce dopływu krwi.1

Średnica tętnicza co najmniej 2 milimetrów jest zazwyczaj wystarczająca, ale idealnie powinna wynosić co najmniej 2,5 milimetra dla przeszczepu. Równie ważna jak rozmiar jest jakość tętnicy – miękka, elastyczna tętnica jest niezbędna do rozszerzenia i zwiększonego przepływu w czasie. Tętnica dotknięta miażdżycą nie jest w stanie się rozszerzyć, co uniemożliwia prawidłowe funkcjonowanie przeszczepu.1

Również jakość żyły wpływa na działanie przeszczepu. Średnica żyły wynosząca 2,5 milimetra w miejscu połączenia jest pożądana. Należy ocenić nie tylko jakość żyły w miejscu lub w pobliżu połączenia, ale cały szlak odpływu aż do prawego przedsionka serca. Rozmiar i kąt połączenia mogą być również istotne dla optymalizacji przepływu.1

Badania pokazują, że niskie kąty połączenia przeszczepu z żyłą (poniżej 20 stopni) prowadzą do zwiększonego występowania patologicznie niskich wskaźników przepływu, a wysokie kąty (powyżej 40 stopni) prowadzą do zwiększonego występowania patologicznie wysokich wskaźników przepływu. Pośredni kąt około 30 stopni wydaje się być optymalny.6

Jak zapobiegać zakrzepicy

Najskuteczniejszą metodą leczenia zakrzepicy przeszczepu jest całkowite uniknięcie jej wystąpienia. Wiele problemów dotyczących przeszczepu można łatwo wykryć za pomocą metody "patrz, czuj i słuchaj", która obejmuje identyfikację zwężeń żylnych, tętniaków, rzekomych tętniaków, infekcji i niedokrwienia kończyny.3

Test uniesienia ramienia może pomóc w wykryciu zwężenia żylnego. Polega on na trzymaniu ramienia z przeszczepem powyżej poziomu serca przez pewien czas. W normalnych warunkach powinno nastąpić zapadnięcie się przetoki, z wyjątkiem rzadkich przypadków bardzo dużego przepływu krwi dających wynik fałszywie dodatni. Jeśli występuje zwężenie żylne, przetoka zapada się centralnie od miejsca zwężenia, ponieważ powrót krwi jest zablokowany obwodowo od zwężonego odcinka.3

Wzmocnienie pulsu jest przydatne do określenia lokalizacji zwężenia. Zwiększona pulsacja może być oznaką zwężenia odpływu, podczas gdy mniej wyczuwalny szmer wskazywałby na prawidłowy duży przepływ przez przeszczep. Zmniejszony wyczuwalny puls lub szmer w przeszczepie może wskazywać na zwężenie dopływu.3

Zawsze powinieneś być w stanie wyczuć przepływ krwi przez przetokę lub przeszczep. Wyczuwa się to jako lekkie wibracje, kiedy przykładasz palce do skóry nad przetoką lub przeszczepem. To uczucie nazywa się dreszczem lub pulsem.7

Leczenie zakrzepicy przeszczepu

Leczenie zakrzepicy przeszczepu tętniczo-żylnego obejmuje procedury małoinwazyjne, które są wykonywane w celu poprawy lub przywrócenia przepływu krwi w przeszczepie umieszczonym w naczyniach krwionośnych pacjentów dializowanych.2

Gdy przetoki i przeszczepy ulegają zatkaniu lub zwężeniu, uniemożliwiając pacjentowi poddanie się dializ, radiolodzy interwencyjni stosują procedury sterowane obrazowaniem, aby rozwiązać problem. Należą do nich:2

• Tromboliza pod kontrolą cewnika – rozpuszcza skrzepy krwi gromadzące się w przetokach i przeszczepach poprzez wstrzykiwanie leku
• Mechaniczna trombektomia pod kontrolą cewnika – mechaniczne usuwanie skrzepów

Przezskórne usuwanie zakrzepu jest generalnie preferowane nad chirurgiczną trombektomią. Można zastosować różne podejścia przezskórne, w tym technikę „lizuj i czekaj", trombaspirację, farmako-mechaniczną trombolizę wspomaganą rozpylaniem pulsacyjnym oraz użycie urządzeń do mechanicznej trombektomii.4

Chociaż chirurgiczna trombektomia może być nadal wskazana w sytuacjach takich jak zakrzepica bardzo dużych przetok, techniki małoinwazyjne mogą częściej łagodzić potrzebę wykonania operacji otwartej.3

Procedury te są zazwyczaj wykonywane ambulatoryjnie. Lekarz poinformuje, jak się przygotować i czy będzie potrzebna hospitalizacja. Należy poinformować lekarza o możliwości ciąży oraz omówić wszelkie niedawne choroby, schorzenia, alergie i przyjmowane leki. Może być zalecone zaprzestanie przyjmowania aspiryny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków rozrzedzających krew na kilka dni przed zabiegiem.2

Konsekwencje i znaczenie kliniczne

Dla ponad 400 tysięcy pacjentów w Stanach Zjednoczonych zależnych od hemodializy, zakrzepica dostępu naczyniowego może prowadzić do pominiętych sesji dializ, przyjęć do szpitala i konieczności założenia tymczasowych cewników do dializ. Jest to również główna przyczyna trwałej utraty dostępu.4

Spośród trzech głównych sposobów dostępu do hemodializy – przetoki tętniczo-żylnej, przeszczepu tętniczo-żylnego i stałego cewnika żylnego – przetoka jest związana z najniższą śmiertelnością, zachorowalnością i kosztami. Pomimo inicjatyw mających na celu zwiększenie wykorzystania przetok, hemodializa jest rozpoczynana za pomocą cewnika u 83 procent pacjentów w Stanach Zjednoczonych, w porównaniu z zaledwie 14 procentami za pomocą przetoki.2

Prawie 75 procent pacjentów, u których hemodializę rozpoczęto za pomocą cewnika, pozostaje na cewniku 3 miesiące później. Zakrzepica przeszczepu może prowadzić do uzależnienia pacjenta od cewnika do hemodializy, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, hospitalizacji i niedrożności żył centralnych.23

Wielu pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia nerki lub dla których nie można znaleźć zgodnego dawcy, jest uzależnionych od hemodializy przez całe życie. Ta sytuacja skutkuje długoterminową potrzebą i korzystaniem z dostępu do dializ. Zachowanie drożnych, dobrze funkcjonujących przetok do dializ jest jednym z najważniejszych aspektów opieki nad tymi pacjentami.2