Napadowa nocna hemoglobinuria

Czym jest napadowa nocna hemoglobinuria?

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) to rzadka, nabyta choroba krwi, która objawia się różnorodnymi objawami. Nazwa choroby odnosi się do jednego z charakterystycznych objawów: ciemnego lub brunatnego moczu zauważanego podczas nocnych lub wczesnorannych wizyt w toalecie.1 Słowo "napadowa" oznacza nagły, "nocna" odnosi się do pory nocy, a "hemoglobinuria" to obecność hemoglobiny (białka z czerwonych krwinek przenoszącego tlen) w moczu.

Ciemny kolor moczu powstaje, ponieważ układ odpornościowy organizmu niszczy czerwone krwinki. Lekarze nazywają ten proces hemolizą. Jednak ciemny mocz to tylko jeden z wielu objawów PNH, które mogą sygnalizować potencjalnie poważne schorzenia.1 Nieleczona choroba może prowadzić do niedokrwistości hemolitycznej, przewlekłej choroby nerek lub zakrzepów krwi w naczyniach krwionośnych.

PNH jest chorobą nabytą, a nie dziedziczoną. Oznacza to, że nie jest ona przekazywana z rodziców na dzieci, ale rozwija się w ciągu życia.2 Choroba może pojawić się w każdym wieku, chociaż jest najczęściej diagnozowana u młodych dorosłych.

Przyczyny i mechanizm choroby

W szpiku kostnym komórki macierzyste działają jak wzorce do produkcji komórek krwi. U zdrowej osoby określone białka znajdują się na powierzchni czerwonych krwinek i chronią je przed działaniem układu odpornościowego.3

U osoby z PNH niektóre komórki macierzyste mają zmutowany gen zwany genem PIG-A (fosfatydyloinozytol glikanu klasy A). Ta mutacja powoduje, że produkowane czerwone krwinki nie posiadają określonych białek ochronnych, szczególnie CD55 i CD59, które normalnie chronią je przed układem odpornościowym organizmu.34

Układ dopełniacza, będący częścią układu odpornościowego, mylnie rozpoznaje te czerwone krwinki jako intruzów i uruchamia łańcuch reakcji, aby je zniszczyć.3 Ponieważ proces niszczenia komórek następuje wewnątrz naczyń krwionośnych w układzie krążenia, a nie w śledzionie czy wątrobie, mówi się o hemolitycznej niedokrwistości wewnątrznaczyniowej.5

Mutacja genu PIG-A jest potrzebna do wytwarzania zakotwiczenia białek na powierzchni komórek. Bez tego zakotwiczenia komórki tracą zdolność ochrony przed niszczącym działaniem układu dopełniacza.6

Kogo dotyka PNH?

Około 6 na 1 milion osób rocznie otrzymuje diagnozę PNH. Choroba dotyka mężczyzn i kobiet w wieku od 30 do 40 lat. Kobiety są nieznacznie bardziej narażone niż mężczyźni na rozwój PNH.1 Na całym świecie szacuje się, że około 20 000 osób żyje z tą chorobą.3

Ponieważ PNH jest chorobą ultrazrzadką, jej wykrycie może być trudne. Mniej niż 40% osób z PNH otrzymuje diagnozę w ciągu 12 miesięcy od pojawienia się pierwszych objawów, a u 24% wszystkich przypadków PNH diagnoza może potrwać pięć lat lub dłużej.3

Często osoby, które mają zaburzenia szpiku kostnego, takie jak niedokrwistość aplastyczna lub zespół mielodysplastyczny, rozwijają napadową nocną hemoglobinurię.1

Objawy i powikłania

Objawy PNH różnią się znacznie u poszczególnych osób i nie każdy doświadcza wszystkich objawów.3 Objawy są również wspólne dla wielu chorób i pojawiają się stopniowo, przez co diagnoza PNH może być łatwo przeoczona.

Osoby z PNH mogą mieć nagłe, nawracające epizody objawów (objawy napadowe), które mogą być wyzwalane przez stres dla organizmu, taki jak infekcje lub wysiłek fizyczny. Podczas tych epizodów czerwone krwinki są rozkładane wcześniej, niż powinny.2

Główne objawy związane z niszczeniem czerwonych krwinek obejmują:

• Ciemny mocz, szczególnie rano (hemoglobinuria)
• Zmęczenie i osłabienie
• Nienaturalnie blada skóra
• Duszności
• Przyspieszone bicie serca (tachykardia)

Przedwczesne rozkładanie się czerwonych krwinek prowadzi do niedoboru tych komórek we krwi (niedokrwistość hemolityczna), co może powodować wymienione powyżej objawy.2

Osoby z PNH mogą być również podatne na infekcje z powodu niedoboru białych krwinek (leukopenia).2 Nieprawidłowe płytki krwi związane z PNH mogą powodować problemy z procesem krzepnięcia krwi. W rezultacie osoby z tą chorobą mogą doświadczać nieprawidłowego krzepnięcia krwi (zakrzepicy), szczególnie w dużych żyłach brzusznych, lub rzadziej epizodów silnego krwawienia.2

PNH prowadzi do śmierci około 50% osób dotkniętych chorobą z powodu powikłań zakrzepowych.6 Zakrzepy krwi mogą blokować żyły lub tętnice, co stanowi poważne zagrożenie dla życia.

Osoby z PNH mają również zwiększone ryzyko rozwoju białaczki w komórkach krwiotwórczych.2 W niektórych przypadkach osoby, które mają lub były leczone z powodu innej choroby krwi zwanej niedokrwistością aplastyczną, mogą rozwinąć PNH.

Rozpoznanie choroby

Rozpoznanie PNH opiera się na badaniach krwi, które wykrywają charakterystyczne nieprawidłowości w komórkach krwi. Lekarze hematolodzy często używają oznak wewnątrznaczyniowej hemolizy (niszczenia czerwonych krwinek w krążeniu z uwolnieniem zawartości komórek do osocza), zakrzepicy (zakrzepów krwi blokujących żyły lub tętnice) i cytopenii (zmniejszonej liczby komórek krwi) jako klinicznych wskazań PNH.3

Podstawowe badania diagnostyczne obejmują badania laboratoryjne krwi, które mogą wykazać obecność komórek PNH i ocenić stopień ich występowania. Specjalistyczne testy przepływowej cytometrii pozwalają na dokładne zidentyfikowanie komórek pozbawionych białek ochronnych CD55 i CD59.4

Ponieważ objawy PNH mogą być podobne do objawów wielu innych schorzeń, ważna jest szczegółowa ocena medyczna. Lekarze mogą również przeprowadzić badania w kierunku powiązanych schorzeń, takich jak niedokrwistość aplastyczna czy zespół mielodysplastyczny.

Leczenie PNH

Według obecnej wiedzy na temat napadowej nocnej hemoglobinurii, idealnym leczeniem byłoby zastąpienie wadliwej komórki macierzystej krwiotwórczej normalnym odpowiednikiem poprzez przeszczep komórek macierzystych. Jednak nie jest to realistyczne dla wielu pacjentów, ponieważ wymaga zgodnego immunologicznie dawcy i wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością.7

Przeszczep komórek macierzystych jest zarezerwowany dla ciężkich przypadków PNH z niedokrwistością aplastyczną lub transformacją do białaczki, które są zagrażającymi życiu powikłaniami. Jest to jedyny sposób na wyleczenie PNH, ale wiąże się z pewnym ryzykiem.8

W większości przypadków leczenie obejmuje kontrolowanie objawów za pomocą leków, które hamują składniki układu dopełniacza. Głównym leczeniem PNH są leki, które powstrzymują rozkład czerwonych krwinek, zmniejszają ryzyko zakrzepów krwi i poprawiają jakość życia.8

Kilka przeciwciał monoklonalnych (czyli specjalnych leków białkowych) zostało zatwierdzonych do leczenia PNH:

• Ekulizumab (Soliris) – podawany dożylnie co dwa tygodnie. Jest to przeciwciało monoklonalne, które blokuje część dopełniacza układu odpornościowego. Leczenie to zostało dopuszczone do stosowania w Europie od 2007 roku i jest podawane w postaci infuzji dożylnej raz na dwa tygodnie na stałe.9
• Ravulizumab (Ultomiris) – działa podobnie do ekulizumabu, ale podawany jest co osiem tygodni.8
• Crovalimab – kolejny lek hamujący składnik C5 układu dopełniacza.7
• Pegcetacoplan – przeciwciało monoklonalne hamujące składnik C3.7
• Iptacopan – doustny inhibitor czynnika B (składnika alternatywnej drogi dopełniacza).7

Te leki nie leczą PNH, ale dramatycznie zmniejszają objawy, a najważniejsze – występowanie zakrzepów krwi, które kiedyś były główną przyczyną zgonów u pacjentów z PNH. Leki te pozwalają również pacjentom mieć oczekiwaną długość życia podobną do osób bez PNH.9

Ponieważ dopełniacz końcowy (którego powstawanie zapobiega ekulizumab) jest wymagany do zapobiegania zakażeniu bakterią Neisseria Meningitidis, która może powodować zapalenie opon mózgowych i inne formy choroby meningokokowej, pacjenci leczeni ekulizumabem są bardziej narażeni na rozwój zakażeń spowodowanych przez bakterie z grupy Neisseria. Aby zmniejszyć to ryzyko, wszyscy pacjenci z PNH rozpoczynający leczenie ekulizumabem są szczepieni szczepionką przeciwko serotypom meningokoków A, C, W i Y, a także przeciwko serotypowi B.9

W przypadku łagodnych objawów, które nie sprawiają problemów, może nie być potrzebne żadne leczenie. Lekarz będzie po prostu obserwować pacjenta, aby sprawdzić, czy objawy pojawią się później.8

Dodatkowe leczenie wspomagające może obejmować:

• Przetoczenia krwi w przypadku ciężkiej niedokrwistości
• Suplementację kwasu foliowego i żelaza
• Leki immunosupresyjne w niektórych przypadkach10

Dbanie o siebie w chorobie

Zdrowe odżywianie jest szczególnie ważne, gdy ma się napadową nocną hemoglobinurię. Aby pomóc organizmowi wytwarzać czerwone krwinki i utrzymywać poziom energii, należy jeść dużo owoców, warzyw i pełnoziarnistych produktów zbożowych. Unikaj fast foodów, przetworzonych produktów, skrobi i pokarmów z dużą ilością soli.11

Utrzymywanie nawodnienia jest naprawdę ważne, a woda jest najlepszym wyborem. Zaleca się wypijanie 8 szklanek wody dziennie. Dobrze jest również ograniczyć alkohol i kofeinę, ponieważ mogą one zakłócać sen.11

PNH może powodować zmęczenie. Dobry sen może pomóc. Ustaw regularny harmonogram snu w nocy i staraj się nie drzemać w ciągu dnia. Znajdź sposoby na relaks przed snem, takie jak ciepła kąpiel, czytanie lub słuchanie muzyki. Może to przygotować umysł i ciało do dobrego nocnego snu.11

Aktywność fizyczna jest dobra dla zdrowia fizycznego i psychicznego i może pomóc lepiej spać w nocy. Proste rzeczy, takie jak spacer lub prace domowe czy w ogrodzie, się liczą. Koniecznie porozmawiaj z lekarzem o tym, które aktywności są dla ciebie odpowiednie. W niektórych przypadkach intensywny wysiłek może powodować nagromadzenie kwasu mlekowego w tkance mięśniowej.11

Gdy masz PNH, ważne jest, aby robić wszystko, co możesz, aby chronić się przed chorobami i infekcjami. Zapytaj lekarza o szczepienia, które są potrzebne, i porozmawiaj z przyjaciółmi, rodziną i opiekunami o byciu na bieżąco ze szczepieniami, aby nic nie przekazali.11

Prowadzenie dziennika objawów, leków i wizyt lekarskich może być pomocne dla ciebie, twoich lekarzy i systemu wsparcia. Śledź takie rzeczy jak samopoczucie, poziom energii, wszelkie nietypowe objawy lub zmiany.11

Osoby żyjące z PNH podkreślają znaczenie niepozwalania, aby choroba przejęła kontrolę nad codziennym życiem. Ważne jest kontynuowanie normalnych aktywności, dbanie o siebie i skupienie się zarówno na zdrowiu fizycznym, jak i psychicznym podczas zarządzania stanem choroby.12