Badanie skuteczności i bezpieczeństwa ersodetugu u pacjentów z niedostatecznie kontrolowaną hipoglikemią spowodowaną hiperinsulinizmem związanym z guzem
Hiperinsulinizm to rzadkie zaburzenie, w którym trzustka wytwarza zbyt dużo insuliny, co prowadzi do niebezpiecznie niskich poziomów cukru we krwi. Stan ten jest szczególnie groźny dla niemowląt i dzieci, ponieważ może prowadzić do poważnych uszkodzeń mózgu, jeśli nie zostanie szybko rozpoznany i leczony.
Czym jest hiperinsulinizm
Hiperinsulinizm to schorzenie charakteryzujące się nieodpowiednim wydzielaniem insuliny przez trzustkę. Insulina to hormon wydzielany przez wyspecjalizowany rodzaj komórek w trzustce, zwanych komórkami beta. Rolą insuliny jest obniżanie poziomu cukru we krwi i przekształcanie glukozy w energię dla komórek.
U dzieci z hiperinsulinizmem dochodzi do ciężkich i częstych epizodów niskiego poziomu cukru we krwi, określanych jako hipoglikemia. Odpowiednia podaż cukru do mózgu jest niezbędna dla jego funkcjonowania i rozwoju, szczególnie u niemowląt. Komórki beta trzustki są precyzyjnie dostrojone do wydzielania insuliny tak, aby poziom glukozy w osoczu utrzymywał się w wąskim fizjologicznym zakresie (3,5-5,5 mmol/l).
Wrodzony hiperinsulinizm jest rzadkim i złożonym zaburzeniem genetycznym. W Stanach Zjednoczonych występuje od 80 do 120 przypadków hiperinsulinizmu rocznie. Według innych źródeł, wrodzony hiperinsulinizm dotyka około 1 na każde 25 000 do 50 000 noworodków, zarówno chłopców, jak i dziewczynki. Ze względu na swoją rzadkość i złożoność w prowadzeniu pacjentów z hiperinsulinizmem należy kierować do ośrodka z doświadczonym zespołem wielodyscyplinarnym.
Trzustka
Komórki beta trzustki
Przyczyny i genetyka
Niedawne postępy w diagnostyce molekularnej w sposób przekonujący wykazały, że hiperinsulinizm nie wynika z anatomicznej nieprawidłowości rozwojowej, ale z różnorodnych zaburzeń genetycznych, które zmieniają mechanizmy regulacyjne wydzielania insuliny i homeostazy glukozy.
Wrodzony hiperinsulinizm może być dziedziczony. W takim przypadku wynika ze zmiany lub mutacji w dowolnym z 10 genów, które kontrolują uwalnianie insuliny z komórek beta. Genetyczne typy hiperinsulinizmu nie ustępują samoistnie. Mutacje w 12 różnych kluczowych genach (ABCC8, KCNJ11, GLUD1, GCK, HADH, SLC16A1, UCP2, HNF4A, HNF1A, HK1, PGM1 i PMM2) zaangażowanych w regulację wydzielania insuliny z komórek beta trzustki mogą prowadzić do rozwoju choroby.
Przejściowa hipoglikemia przy urodzeniu, szczególnie u wcześniaków, jest bardzo częstym zjawiskiem, które występuje z powodu niedojrzałości mechanizmów regulujących homeostazę glukozy. W ostrym kontraście, uporczywa hipoglikemia u noworodków i niemowląt jest bardzo rzadkim zjawiskiem, które w prawie wszystkich przypadkach jest spowodowane wrodzonym hiperinsulinizmem.
Objawy hiperinsulinizmu
Objawy hiperinsulinizmu związane z niskim poziomem cukru we krwi są trudne do zidentyfikowania, szczególnie u niemowląt i noworodków. Dzieje się tak dlatego, że łatwo pomylić wiele z nich z typowym zachowaniem noworodka.
Najczęstsze oznaki hipoglikemii to: nadmierny głód, drażliwość, letarg, senność i szybkie bicie serca. U starszych dzieci objawy mogą również obejmować drżenie, osłabienie i dezorientację.
Jeśli dziecko ma bardzo niski poziom cukru we krwi lub utrzymuje się on przez długi czas, może to spowodować poważniejsze objawy, takie jak drgawki lub śpiączka. Może to prowadzić do trwałych uszkodzeń mózgu.
Lekarze uważają poziom cukru we krwi powyżej 70 miligramów na decylitr (mg/dl) za prawidłowy. Wszystko poniżej 60 mg/dl jest niskie. Poziom cukru we krwi poniżej 50 mg/dl może powodować poważne objawy.
Diagnostyka
Utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi jest niezbędne dla zapobiegania następstwom neurologicznym. Niemowlęta z hiperinsulinizmem są narażone na wyższe ryzyko następstw neurologicznych niż niemowlęta z hipoglikemią z innych przyczyn. Ponieważ insulina hamuje lipolizę i ketogenezę, hiperinsulinizm powoduje niedobór alternatywnego paliwa wykorzystywanego przez mózg.
Minęło 65 lat od pierwszego opisu hiperinsulinizmu w naukowych publikacjach medycznych. Od tego czasu nastąpiło wiele ulepszeń w sposobie diagnozowania tego schorzenia. Obecnie stosuje się testy genetyczne oraz specjalne badanie obrazowe, podobne do prześwietlenia, zwane badaniem PET 18F-DOPA, które pomaga wykryć ogniskowy hiperinsulinizm (gdzie dotknięta jest tylko niewielka część trzustki).
Ważne jest szybkie i prawidłowe zdiagnozowanie oraz natychmiastowa interwencja z zastosowaniem leków w celu zwiększenia poziomu cukru we krwi. Bez tych środków dzieci mogą doznać drgawek, uszkodzenia mózgu, a nawet śmierci z powodu choroby, którą można opanować za pomocą różnych terapii, a w niektórych przypadkach nawet wyleczyć za pomocą operacji.
Leczenie
Leczenie farmakologiczne
Niemowlęta z hiperinsulinizmem mogą wymagać bardzo wysokich szybkości infuzji glukozy (20-30 mg/kg/min) w celu utrzymania prawidłowego poziomu glukozy we krwi. Należy podejmować próby utrzymania poziomu glukozy we krwi na poziomie 60 mg/dl lub wyższym przez cały czas.
Stosowane leki to diazoksyd (u 84% pacjentów), analogi somatostatyny (16%), antagoniści kanału wapniowego (4%) i glukagon (1%). Średnia dawka diazoksydu wynosiła 12,5 (±4,3) mg/kg na dobę (zakres 2-60 mg/kg na dobę), a średni czas leczenia diazoksydem do ustąpienia objawów wynosił 57 miesięcy. Działania niepożądane diazoksydu zwykle nie były ciężkie.
Średnia dawka okteotydu wynosiła 14,9 (±7,5) μg/kg na dobę (zakres 2,3-50 μg/kg na dobę), a lanreotydu 67,3 (±39,8) mg na miesiąc (zakres 10-120 mg na miesiąc). Średni czas leczenia analogami somatostatyny do ustąpienia objawów wynosił 49 miesięcy. Częste działania niepożądane obejmowały tachyfilaksję i łagodne objawy żołądkowo-jelitowe. Ryzyko trwałego spowolnienia wzrostu było niskie (poniżej 5%).
Leczenie chirurgiczne
Pacjenci z ciężkim hiperinsulinizmem mogą być oporni na leczenie farmakologiczne i mogą wymagać wycięcia części lub całej trzustki. Ogólnie rzecz biorąc, należy podjąć próbę utrzymania prawidłowego poziomu glukozy we krwi przed rozważeniem pankreatektomii.
Pierwsza udana pankreatektomia u dziecka z hiperinsulinizmem została wykonana w 1934 roku przez Evartsa Grahama z St Louis. Trzustka została zbadana w poszukiwaniu gruczolaka u pacjenta z uporczywą hipoglikemią, ale ponieważ nie znaleziono gruczolaka, wykonano prawie całkowitą, około 90% pankreatektomię, a hipoglikemia pacjenta ustąpiła.
Rokowania i perspektywy
Ciężkie działania niepożądane są rzadkie, a związek przyczynowy pozostaje dyskusyjny. Można stwierdzić, że długoterminowe zachowawcze leczenie hiperinsulinizmu jest możliwe.
Od czasu, gdy diazoksyd został po raz pierwszy zastosowany w latach 60. XX wieku, prawie nie pojawiły się nowe sposoby leczenia hiperinsulinizmu. Badania dotyczące noworodków i genetyki pomogły zespołom szpitalnym lepiej zrozumieć przejściowe (tymczasowe) i uporczywe (długotrwałe) formy choroby.
Ważne jest, aby zdiagnozować i leczyć hiperinsulinizm szybko, aby zapobiec uszkodzeniu mózgu, które może spowodować bardzo niski poziom cukru we krwi. Niemowlęta z hiperinsulinizmem są narażone na wyższe ryzyko następstw neurologicznych niż niemowlęta z hipoglikemią z innych przyczyn.
info Ten poradnik ma pomóc Ci zrozumieć schorzenie. Nie zastąpi rozmowy z lekarzem, który najlepiej zna Twoją sytuację.
Francja
