Hipoglikemia hiperinsulinemiczna

Czym jest hipoglikemia hiperinsulinemiczna

Hipoglikemia hiperinsulinemiczna to schorzenie charakteryzujące się niskim poziomem glukozy (cukru) we krwi spowodowanym nadmiernym wydzielaniem insuliny. Insulina to hormon produkowany przez wyspecjalizowane komórki w trzustce zwane komórkami beta. Jej główną rolą jest obniżanie poziomu cukru we krwi poprzez transport glukozy do tkanek wrażliwych na insulinę, takich jak mięśnie szkieletowe, wątroba i tkanka tłuszczowa1.

U osób z hipoglikemią hiperinsulinemiczną insulina jest wydzielana w nadmiarze nawet wtedy, gdy poziom glukozy we krwi jest niski. To prowadzi do jeszcze większego obniżenia poziomu cukru. Co więcej, insulina blokuje produkcję alternatywnych źródeł energii dla mózgu, takich jak ketony (ciała ketonowe), które powstają w wyniku rozkładu tłuszczów. Dlatego mózg zostaje pozbawiony zarówno glukozy, jak i ketonów, co znacznie zwiększa ryzyko uszkodzenia tkanki mózgowej2.

Jest to najczęstsza przyczyna ciężkiej i uporczywej hipoglikemii u niemowląt i dzieci3. Choroba może mieć charakter przejściowy lub trwały. Hipoglikemia hiperinsulinemiczna przejściowa rozwija się wkrótce po urodzeniu i zazwyczaj ustępuje do szóstego miesiąca życia. Forma uporczywa ma długotrwały przebieg, a jej objawy mogą pojawić się również po okresie niemowlęcym3.

Objawy i skutki

Objawy hipoglikemii hiperinsulinemicznej różnią się w zależności od wieku pacjenta i nasilenia niedocukrzenia. Większość objawów można przypisać dwóm głównym przyczynom: efektowi niedoboru glukozy na mózg (tzw. neuroglikopenia) lub odpowiedzi układu nerwowego na niski poziom cukru4.

Do objawów związanych z działaniem układu nerwowego należą osłabienie, zmęczenie, pocenie się, lęk, zawroty głowy, drżenie i przyspieszone bicie serca. Objawy neuroglikopenii obejmują bóle głowy, zaburzenia świadomości, drgawki i problemy z koncentracją. U niemowląt mogą wystąpić bezdechy (przerwy w oddychaniu), drgawki, trudności w karmieniu i nadmierna senność42.

W większości przypadków wszystkie objawy ustępują po przywróceniu prawidłowego poziomu glukozy. Jednak są rzadkie przypadki trwałych uszkodzeń, a nawet śmierci z powodu ciężkiej hipoglikemii tego typu4. Dzieci, które w okresie niemowlęcym doświadczyły przedłużającej się lub nawracającej hipoglikemii hiperinsulinemicznej, mogą doznać uszkodzenia mózgu i wykazywać opóźnienia w rozwoju oraz trudności w uczeniu się2.

Jednym z powodów, dla których hipoglikemia spowodowana nadmiarem insuliny może być bardziej niebezpieczna, jest to, że insulina obniża dostępność większości alternatywnych źródeł energii dla mózgu, takich jak ketony. Może wystąpić uszkodzenie mózgu różnego typu, od zmian przypominających udar po upośledzoną pamięć i myślenie4.

Przyczyny choroby

Hipoglikemia spowodowana endogenną (wewnętrzną) insuliną może być wrodzona lub nabyta, może być widoczna w okresie noworodkowym lub wiele lat później. Hipoglikemia może być ciężka i zagrażająca życiu lub stanowić niewielkie, okazjonalne utrudnienie4.

Przejściowa hipoglikemia hiperinsulinemiczna u noworodków jest tymczasowa, ale może powodować uszkodzenie mózgu, jeśli nie zostanie leczona. Do czynników ryzyka tej formy należą: cukrzyca matki, stres okołoporodowy, nadciśnienie tętnicze u matki w okresie okołoporodowym, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego lub duża masa urodzeniowa3.

Przyczyny uporczywej hipoglikemii hiperinsulinemicznej są w dużej mierze genetyczne3. Mutacje w ponad 30 genach, które odgrywają rolę w regulacji wydzielania insuliny przez komórki beta, zostały związane z patogenezą tej choroby3. Formy genetyczne są czasami klasyfikowane na siedem podtypów, w tym KATP-hiperinsulinizm, GDH-hiperinsulinizm, GK-hiperinsulinizm, SCHAD-hiperinsulinizm, UCP2-hiperinsulinizm, HNF4A i HNF1A-hiperinsulinizm oraz MCT1-hiperinsulinizm3.

Wrodzona hipoglikemia hiperinsulinemiczna może również wystąpić w związku z pewnymi czynnikami ryzyka, takimi jak niedotlenienie okołoporodowe, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego lub jako część zespołów genetycznych2.

Rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie i natychmiastowe postępowanie w hipoglikemii hiperinsulinemicznej jest niezbędne, aby uniknąć uszkodzenia mózgu i długoterminowych powikłań neurologicznych u dzieci5.

Diagnoza opiera się na potwierdzeniu nieprawidłowego wydzielania insuliny w obecności niskiego poziomu glukozy we krwi. Poziom glukozy we krwi uważany za niski to zazwyczaj poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l). U osób z hipoglikemią hiperinsulinemiczną poziom insuliny pozostaje wysoki mimo niskiego poziomu glukozy1.

Aby ustalić przyczynę hiperinsulinemii, lekarze mogą przeprowadzić test głodzenia oraz różne badania laboratoryjne krwi. Badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopowa ultrasonografia lub scyntygrafia z oktreotydami, mogą być wykorzystywane do wykrywania zmian w trzustce6.

Postępy w genetyce molekularnej i technikach obrazowania, takich jak 18F-DOPA PET/CT (pozytonowa tomografia emisyjna/tomografia komputerowa z 18F-DOPA), zmieniły sposób postępowania i poprawiły wyniki leczenia pacjentów z hipoglikemią hiperinsulinemiczną5.

Leczenie

Utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy we krwi jest niezbędne do zapobiegania następstwom neurologicznym. Niemowlęta z hipoglikemią hiperinsulinemiczną są bardziej narażone na powikłania neurologiczne niż niemowlęta z hipoglikemią z innych przyczyn. Ponieważ insulina hamuje lipolizę i ketogenezę, hipoglikemia hiperinsulinemiczna skutkuje brakiem alternatywnego paliwa wykorzystywanego przez mózg7.

Zdrowe noworodki i niemowlęta mogą pościć przez 6 godzin bez doświadczania hipoglikemii. Należy podejmować próby utrzymania poziomu glukozy we krwi na poziomie 60 mg/dl lub wyższym przez cały czas7.

Leczenie natychmiastowe: Gdy poziom cukru we krwi spadnie poniżej 70 mg/dl, należy spożyć 15 do 30 gramów szybko wchłanialnych węglowodanów. Po 15 minutach należy ponownie sprawdzić poziom cukru we krwi. Jeśli nadal jest poniżej 100 mg/dl, należy spożyć kolejne 15 gramów węglowodanów i ponownie sprawdzić po 15 minutach. Ten proces należy powtarzać do momentu, gdy poziom cukru wróci do normy89.

Leczenie farmakologiczne: Głównym lekiem stosowanym w leczeniu jest diazoksyd, który hamuje wydzielanie insuliny. Średnia dawka diazoksydu wynosi 12,5 mg/kg na dobę, a średni czas leczenia do remisji to 57 miesięcy. Działania niepożądane diazoksydu zazwyczaj nie są poważne10.

Inną grupą leków są analogi somatostatyny, takie jak oktreotyd i lanreotyd, które również hamują wydzielanie insuliny. Średnia dawka oktreotydu wynosi 14,9 μg/kg na dobę, a lanreotidu 67,3 mg na miesiąc. Średni czas leczenia analogami somatostatyny do remisji wynosił 49 miesięcy. Częste działania niepożądane obejmują tachyfilaksję (zmniejszenie skuteczności) i łagodne objawy żołądkowo-jelitowe. Ryzyko trwałego spowolnienia wzrostu było niskie (poniżej 5%)1110.

Inne leki stosowane w leczeniu to blokery kanału wapniowego (takie jak nifedypina), glukagon i kortykosteroidy10.

Leczenie chirurgiczne: Pacjenci z ciężką hipoglikemią hiperinsulinemiczną mogą być oporni na leczenie farmakologiczne i mogą wymagać usunięcia części lub całej trzustki. Ogólnie rzecz biorąc, należy podjąć próbę utrzymania prawidłowego poziomu glukozy przed rozważeniem pankreatektomii7.

Postępy w technikach chirurgicznych, w tym laparoskopowa i otwarta pankreatektomia, poprawiły wyniki leczenia pacjentów5.

Zalecenia dietetyczne: Pacjenci wymagają także szczególnych zaleceń żywieniowych, w tym częstych posiłków bogatych w węglowodany i odpowiedniego spożycia glukozy. Niemowlęta z hipoglikemią hiperinsulinemiczną mogą wymagać bardzo wysokich szybkości infuzji glukozy (20-30 mg/kg/min) w celu utrzymania prawidłowego poziomu glukozy7.

Długoterminowe leczenie zachowawcze hipoglikemii hiperinsulinemicznej jest możliwe. Poważne działania niepożądane są rzadkie, a związek przyczynowy pozostaje dyskusyjny10.