Chłoniak rozlany z dużych komórek B stadium I Diagnostyka

Biopsja węzła chłonnego

Podstawą rozpoznania DLBCL jest biopsja, czyli zabieg polegający na pobraniu małego fragmentu tkanki z powiększonego węzła chłonnego lub innego podejrzanego obszaru. Materiał ten jest następnie badany pod mikroskopem przez patologa, który ocenia, czy komórki B są nieprawidłowe i czy przyjęły charakterystyczny dla DLBCL wygląd – czyli są większe niż normalne komórki B i ułożone w rozproszony (rozlany) wzór.2

Istnieją różne rodzaje biopsji. Najczęściej wykonywana jest biopsja wycięciowa, podczas której chirurg usuwa cały węzeł chłonny do badania. To najdokładniejsza metoda, ponieważ dostarcza dużą ilość materiału do analizy. Czasami przeprowadza się biopsję gruboigłową, gdy wycięcie całego węzła jest trudne lub ryzykowne – wtedy przy pomocy specjalnej igły pobiera się rdzeń tkanki. W niektórych przypadkach wykonuje się też biopsję aspiracyjną cienkoigłową, choć ta metoda jest mniej precyzyjna i rzadziej stosowana przy podejrzeniu DLBCL.1

Badania obrazowe

Po potwierdzeniu rozpoznania DLBCL konieczne są badania obrazowe, które pokazują, jak daleko choroba się rozprzestrzeniła. W stadium I nowotwór zajmuje tylko jeden obszar, ale aby to stwierdzić, lekarze muszą dokładnie przebadać całe ciało pacjenta. Tomografia komputerowa (CT) to jedno z najczęściej używanych badań – to specjalny rodzaj prześwietlenia, które tworzy szczegółowe obrazy trójwymiarowe narządów wewnętrznych. Pozwala ono zobaczyć powiększone węzły chłonne w klatce piersiowej, brzuchu i miednicy.1

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) często łączona z tomografią komputerową (PET-CT) to jeszcze dokładniejsze badanie. Przed badaniem pacjent otrzymuje zastrzyk z niewielką ilością promieniotwórczego cukru, który gromadzi się w komórkach nowotworowych, ponieważ zużywają one więcej energii niż zdrowe komórki. Dzięki temu na obrazach PET widać jasne plamy tam, gdzie jest aktywny nowotwór. To badanie pomaga nie tylko w diagnostyce, ale też później w ocenie skuteczności leczenia.4

Rezonans magnetyczny (MRI) jest stosowany rzadziej, ale przydaje się zwłaszcza wtedy, gdy podejrzewa się zajęcie mózgu lub rdzenia kręgowego przez nowotwór. MRI tworzy szczegółowe obrazy przy użyciu silnych magnesów i fal radiowych, bez promieniowania rentgenowskiego. Badanie to trwa dłużej niż CT i wymaga leżenia nieruchomo w wąskim tunelu, co dla niektórych pacjentów może być trudne.1

Badania laboratoryjne krwi

Badania krwi są niezbędnym elementem diagnostyki DLBCL. Morfologia krwi pokazuje liczbę różnych typów komórek krwi – czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Pacjenci z DLBCL mogą mieć obniżoną liczbę zdrowych krwinek, ponieważ nowotwór zajmuje szpik kostny, gdzie powstają komórki krwi. Inne badania laboratoryjne sprawdzają funkcję wątroby i nerek, co jest ważne przed rozpoczęciem chemioterapii, oraz oznaczają poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH) – enzymu, który jest często podwyższony u pacjentów z DLBCL i może wskazywać na bardziej agresywną postać choroby.1

Badanie szpiku kostnego

Choć w stadium I DLBCL zazwyczaj nie zajmuje szpiku kostnego, lekarz może zlecić jego biopsję dla pewności. Biopsja szpiku kostnego polega na pobraniu małej próbki szpiku z kości biodrowej przy użyciu specjalnej igły. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym i choć może być nieprzyjemny, trwa krótko. Badanie szpiku pozwala sprawdzić, czy komórki nowotworowe przedostały się do miejsca, gdzie powstają komórki krwi.1

Badania molekularne i genetyczne

Po pobraniu tkanki z biopsji, przeprowadza się także badania bardziej zaawansowane, które analizują zmiany genetyczne w komórkach nowotworowych. Organizacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zidentyfikowała ponad tuzin podtypów DLBCL, a każdy z nich ma inne cechy genetyczne, które wpływają na to, jak szybko będzie się rozwijać i jak będzie reagować na leczenie. Badania takie jak cytometria przepływowa pomagają określić, jakie białka znajdują się na powierzchni komórek nowotworowych – na przykład obecność białka CD20 jest ważna, ponieważ wiele leków celowanych działa właśnie na to białko.1

Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) oraz inne testy genetyczne mogą wykryć specyficzne zmiany w chromosomach komórek nowotworowych. Te informacje pomagają lekarzom przewidzieć, jak agresywny jest nowotwór i jakie leczenie będzie najskuteczniejsze. Na przykład, obecność pewnych rearanżacji genetycznych może oznaczać, że standardowe leczenie nie zadziała i trzeba zastosować bardziej agresywną terapię.5

Nakłucie lędźwiowe

W niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko, że nowotwór mógł zajść do układu nerwowego, lekarz zleca nakłucie lędźwiowe (punkcję lędźwiową). Podczas tego badania pobiera się niewielką ilość płynu mózgowo-rdzeniowego z dolnej części kręgosłupa. Płyn ten jest następnie badany pod kątem obecności komórek nowotworowych. Zabieg wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej, po znieczuleniu miejscowym.1

Potwierdzenie diagnozy

Pierwszym krokiem do zakwalifikowania się do badania klinicznego jest uzyskanie pewnego rozpoznania DLBCL potwierdzonego biopsją. Często wymagane jest, aby próbka tkankowa została ponownie oceniona przez specjalistycznego patologa związanego z badaniem. Dzięki temu mamy pewność, że wszyscy uczestnicy mają faktycznie ten sam typ nowotworu. Materiał z biopsji jest badany nie tylko pod mikroskopem, ale także poddawany testom molekularnym i genetycznym, aby określić dokładny podtyp DLBCL.5

Ocena stadium zaawansowania

Do zakwalifikowania się do badania klinicznego niezbędne jest dokładne określenie stadium choroby. W przypadku stadium I DLBCL wymaga się przeprowadzenia pełnego badania obrazowego – najczęściej PET-CT, które pokazuje dokładnie, gdzie znajduje się nowotwór i czy rzeczywiście ogranicza się do jednego obszaru. Niektóre badania kliniczne rekrutują tylko pacjentów we wczesnym stadium, podczas gdy inne skupiają się na bardziej zaawansowanych przypadkach.6

Stadium choroby jest określane według systemu klasyfikacji zwanego systemem Ann Arbor. Stadium I oznacza, że nowotwór zajmuje tylko jeden obszar węzłów chłonnych lub jeden narząd poza układem limfatycznym. Aby to potwierdzić, konieczne jest prześwietlenie klatki piersiowej, brzucha i miednicy za pomocą CT lub PET-CT. Niekiedy wykonuje się także badanie szpiku kostnego, aby wykluczyć jego zajęcie.6

Ocena ogólnego stanu zdrowia

Badania kliniczne często wymagają, aby pacjent był w dostatecznie dobrym stanie zdrowia, aby móc tolerować intensywne leczenie. Stan sprawności pacjenta ocenia się przy użyciu specjalnych skal, takich jak skala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Skala ta określa, jak dobrze pacjent funkcjonuje w codziennym życiu – czy jest w pełni aktywny, czy ma trudności z ciężkim wysiłkiem, czy potrzebuje pomocy w podstawowych czynnościach. Zazwyczaj do badań klinicznych kwalifikują się pacjenci z wynikiem 0-2, czyli ci, którzy są niezależni lub wymagają jedynie niewielkiej pomocy.5

Funkcja narządów

Przed włączeniem do badania klinicznego należy sprawdzić, jak działają główne narządy pacjenta – serce, wątroby, nerki i płuca. Wiele leków stosowanych w terapii DLBCL może obciążać te organy, dlatego muszą one funkcjonować wystarczająco dobrze, aby bezpiecznie przyjąć leczenie. Wykonuje się więc badania krwi sprawdzające funkcję wątroby (enzymy wątrobowe, bilirubina) i nerek (kreatynina, klirens kreatyniny). Funkcję serca ocenia się za pomocą echokardiografii lub elektrokardiogramu (EKG), aby upewnić się, że nie ma problemów z pompowaniem krwi.7

Badania laboratoryjne

Standardowe badania krwi są niezbędne do kwalifikacji do badań klinicznych. Morfologia krwi musi wykazać wystarczającą liczbę zdrowych komórek krwi – czerwonych krwinek, białych krwinek i płytek krwi. Jeśli liczba tych komórek jest zbyt niska, pacjent może nie być w stanie bezpiecznie przejść chemioterapii, ponieważ zwiększa się ryzyko niedokrwistości, infekcji i krwawień. Niektóre badania kliniczne wymagają także pomiarów poziomu LDH, co może wskazywać na aktywność nowotworu.7

Testy na obecność określonych biomarkerów

Wiele nowszych badań klinicznych koncentruje się na lekach celowanych, które działają na konkretne białka lub geny w komórkach nowotworowych. Aby wziąć udział w takim badaniu, pacjent musi mieć odpowiednie biomarkery. Na przykład, jeśli badanie testuje lek działający na białko CD20, konieczne jest potwierdzenie, że komórki nowotworowe pacjenta rzeczywiście mają to białko na swojej powierzchni. Takie informacje uzyskuje się z badań immunohistochemicznych lub cytometrii przepływowej wykonanych na materiale z biopsji.5

Dodatkowe badania genetyczne

Niektóre badania kliniczne rekrutują pacjentów na podstawie specyficznych zmian genetycznych w ich nowotworze. Na przykład, obecność rearanżacji genów MYC, BCL2 lub BCL6 może kwalifikować pacjenta do badania testującego terapię celowaną przeciwko tym zmianom. Testy genetyczne takie jak FISH, sekwencjonowanie następnej generacji (NGS) lub analiza ekspresji genów są coraz częściej wymagane w procesie kwalifikacji do badań klinicznych, zwłaszcza tych testujących najnowsze leki.5

Rokowanie

Rokowanie, czyli przewidywany przebieg choroby u pacjenta z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B stadium I, jest na ogół bardzo dobre, zwłaszcza w porównaniu z bardziej zaawansowanymi stadiami choroby. Wczesne stadium oznacza, że nowotwór jest ograniczony do jednego obszaru, co znacznie ułatwia jego skuteczne leczenie. Pomimo że DLBCL jest nowotworem agresywnym, szybko rosnącym, charakteryzuje się jednocześnie dobrą odpowiedzią na standardowe terapie, szczególnie chemioimmuniterapię. Wielu pacjentów po leczeniu osiąga całkowitą remisję, czyli stan, w którym nie wykrywa się żadnych objawów choroby.1

Na rokowanie wpływa wiele czynników indywidualnych. Jednym z najważniejszych jest wiek pacjenta – osoby młodsze, poniżej 60. roku życia, mają lepsze szanse na wyleczenie niż osoby starsze, głównie dlatego, że łatwiej tolerują intensywne leczenie. Ważny jest także ogólny stan zdrowia pacjenta przed rozpoczęciem terapii – osoby bez poważnych chorób współistniejących, takich jak niewydolność serca czy ciężkie choroby nerek, mają lepsze rokowanie. Istotnym czynnikiem prognostycznym jest także poziom enzymu LDH we krwi – podwyższony poziom może wskazywać na bardziej agresywną formę nowotworu.8

Lekarze wykorzystują specjalny wskaźnik prognostyczny zwany Międzynarodowym Indeksem Prognostycznym (IPI), który ocenia ryzyko nawrotu choroby lub zgonu. IPI bierze pod uwagę pięć czynników: wiek pacjenta, stadium zaawansowania choroby, poziom LDH, stan sprawności pacjenta oraz liczbę zajętych narządów pozawęzłowych. Dla pacjentów w stadium I z niskim wynikiem IPI (niskie ryzyko), rokowanie jest bardzo dobre, a szanse na trwałe wyleczenie są wysokie.4

Specyficzne cechy genetyczne i molekularne nowotworu także wpływają na rokowanie. Badania genetyczne mogą ujawnić obecność określonych mutacji lub rearanżacji chromosomowych, które czynią nowotwór bardziej agresywnym lub odpornym na standardowe leczenie. Na przykład, tak zwany "chłoniak podwójnie dodatni" (double-hit lymphoma), charakteryzujący się obecnością rearanżacji genów MYC i BCL2 lub BCL6, ma gorsze rokowanie i może wymagać bardziej intensywnej terapii.5

Wskaźniki przeżycia

Statystyki przeżycia dla pacjentów z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B są ostrożnie optymistyczne, a dla stadium I są znacznie lepsze niż dla bardziej zaawansowanych stadiów. Ogólnie szacuje się, że około 65% wszystkich pacjentów z DLBCL przeżywa co najmniej pięć lat po diagnozie. Jednak w przypadku stadium I, kiedy nowotwór jest wykryty wcześnie i ogranicza się do jednego obszaru, wskaźniki przeżycia są znacznie wyższe.98

Pacjenci w stadium I DLBCL z niskim ryzykiem według IPI mają około 70-90% szans na przeżycie pięciu lat lub dłużej. Oznacza to, że zdecydowana większość osób leczonych we wczesnym stadium choroby może liczyć na długoterminowe przeżycie i powrót do normalnego życia. Te wskaźniki dotyczą pacjentów leczonych standardową chemioimmuniterapią, najczęściej schematem R-CHOP (rytuksymab, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizon), czasem z dodatkową radioterapią.10

Warto pamiętać, że statystyki przeżycia są jedynie uogólnionymi danymi opartymi na dużych grupach pacjentów leczonych w przeszłości. Rokowanie dla każdego pacjenta jest indywidualne i zależy od wielu czynników, w tym od podtypu DLBCL, cech genetycznych nowotworu, wieku, ogólnego stanu zdrowia oraz odpowiedzi na leczenie. Ponadto medycyna stale się rozwija – nowsze terapie, takie jak immunoterapia CAR-T czy leki celowane, mogą poprawiać rokowanie u pacjentów, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie.11

Jednym z najważniejszych wskaźników rokowania jest odpowiedź na początkowe leczenie. Pacjenci, którzy osiągają całkowitą remisję po pierwszej linii terapii, mają znacznie lepsze rokowanie niż ci, u których nowotwór nie odpowiada w pełni na leczenie lub wraca po krótkiej remisji. Badanie PET-CT wykonane po zakończeniu terapii jest najlepszym narzędziem do oceny odpowiedzi – negatywny wynik tego badania (brak aktywności nowotworowej) to bardzo dobry prognostyk długoterminowego przeżycia.4

Nawet jeśli u pacjenta dojdzie do nawrotu choroby, istnieją skuteczne opcje leczenia drugiej linii, w tym przeszczep komórek macierzystych i nowoczesne terapie immunologiczne, które mogą doprowadzić do ponownej remisji. Dlatego nawet w przypadku niepowodzenia pierwszego leczenia, pacjenci nie powinni tracić nadziei – wiele osób z DLBCL żyje długo i dobrze dzięki dostępnym metodom leczenia.5