Zapalenie jelita grubego wywołane przez Clostridium difficile

Czym jest zakażenie C. difficile

Clostridioides difficile, wcześniej znane jako Clostridium difficile, to bakteria beztlenowa, która wytwarza przetrwalniki. Jest odpowiedzialna za powstawanie biegunek i stanów zapalnych jelita grubego, szczególnie po przyjmowaniu antybiotyków1. Bakteria ta produkuje toksyny, które uszkadzają komórki wyściełające jelito, powodując stan zapalny zwany zapaleniem jelita grubego lub kolitą2.

C. difficile powoduje około pół miliona zakażeń rocznie tylko w Stanach Zjednoczonych2. W samych USA zakażenia te prowadzą do około 15 tysięcy zgonów każdego roku3. Choć tradycyjnie uważano to zakażenie za problem występujący głównie w szpitalach, coraz częściej diagnozuje się je także poza placówkami medycznymi4.

Bakteria może żyć w jelitach wielu zdrowych osób, nie powodując żadnych objawów. Problemy pojawiają się, gdy równowaga między różnymi rodzajami bakterii w jelitach zostaje zachwiana5.

• Jelito grube (okrężnica)

Przyczyny i czynniki ryzyka

W jelicie grubym żyje wiele pożytecznych bakterii, które utrzymują je w zdrowiu i nie powodują chorób. Gdy przyjmujemy antybiotyki w celu zabicia bakterii chorobotwórczych, leki te mogą również zniszczyć bakterie dobroczynne. To pozwala bakteriom C. difficile na namnożenie się w jelicie6.

Kiedy bakterie C. difficile nadmiernie się namnożą, uwalniają toksyny wywołujące biegunkę, stan zapalny jelita grubego i powstawanie nieprawidłowych błon na błonie śluzowej jelit5.

Niemal każdy antybiotyk może wywołać to zakażenie, ale najczęściej związane są z nim klindamycyna, penicyliny (takie jak ampicylina i amoksycylina), cefalosporyny (takie jak ceftriakson) oraz fluorochinolony (takie jak lewofloksacyna i ciprofloksacyna)5.

Osoby przyjmujące leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego, takie jak Nexium, Prevacid czy Losec, również mają większe ryzyko zakażenia C. diff6.

Ryzyko zakażenia C. difficile jest szczególnie wysokie w następujących przypadkach:

• Przyjmowanie antybiotyków lub zakończenie ich kuracji w ciągu ostatnich trzech miesięcy – osoby są nawet 10 razy bardziej narażone na zakażenie podczas przyjmowania antybiotyków lub w ciągu trzech miesięcy po ich odstawieniu2
• Wiek 65 lat lub więcej2
• Niedawny pobyt w szpitalu lub domu opieki2
• Osłabiony układ odpornościowy, na przykład u pacjentów po przeszczepieniu narządów przyjmujących leki immunosupresyjne lub u osób z HIV/AIDS czy chorych na nowotwory2
• Wcześniejsze zakażenie C. diff lub znany kontakt z tymi bakteriami2

C. difficile rozprzestrzenia się, gdy ludzie dotykają jedzenia, powierzchni lub przedmiotów zanieczyszczonych kałem osoby zakażonej tą bakterią7.

Objawy zakażenia

Najczęstszym objawem zakażenia C. difficile, zwykle pierwszym, który się pojawia, jest wodnista biegunka. Łagodne zakażenie powoduje biegunkę przynajmniej trzy razy dziennie, często z pewnym dyskomfortem w jamie brzusznej3.

Gdy zakażenie C. diff staje się poważniejsze, biegunka nasila się. Może występować nawet 10 razy lub więcej w ciągu doby3.

Inne objawy zakażenia C. difficile obejmują:

• Gorączka2
• Bolesność lub ból brzucha2
• Utrata apetytu2
• Nudności2
• Biegunka z krwią lub ropą6

Objawy zwykle pojawiają się od 4 do 10 dni po rozpoczęciu przyjmowania antybiotyków. Mogą jednak nie wystąpić aż do kilku tygodni po zaprzestaniu przyjmowania antybiotyków6.

Powikłania

Poważna biegunka powoduje utratę dużej ilości płynów. To może narazić osobę na odwodnienie, czyli niebezpieczny niedobór wody w organizmie7. Odwodnienie może również prowadzić do nieprawidłowego rytmu serca6.

Do częstych powikłań należy stan zapalny jelita grubego, znany jako kolita2.

Rzadkie, ale poważne powikłania obejmują:

• Poważne schorzenie jelit, takie jak toksyczne rozdęcie okrężnicy (toxic megacolon) – stan, w którym jelito grube staje się znacznie większe niż normalnie. Jest to nagły przypadek wymagający natychmiastowego leczenia. Oznaki tego problemu obejmują opuchnięty brzuch, który boli, szybkie bicie serca i gorączkę8
• Posocznica (sepsa) – skrajna reakcja organizmu na infekcję2
• Zgon2

W rzadkich przypadkach pacjenci z zakażeniem C. diff mogą mieć objawy ostrego brzucha i piorunującego, zagrażającego życiu zapalenia jelita grubego9.

Rozpoznanie choroby

Lekarz może podejrzewać zakażenie C. difficile, jeśli spełnione są oba poniższe warunki: osoba przyjmuje lub niedawno przyjmowała antybiotyki oraz ma objawy choroby, takie jak wodnista biegunka (która może zawierać krew lub ropę), obrzęk, skurcze, ból lub tkliwość brzucha, gorączka oraz odwodnienie6.

Aby potwierdzić rozpoznanie, pobiera się próbkę kału do badania. Test sprawdza obecność bakterii, wykrywając jej DNA. Można również wykonać inne badanie w celu wykrycia toksyn produkowanych przez C. diff6.

Zaleca się stosowanie dwuetapowego algorytmu diagnostycznego: test immunoenzymatyczny dla dehydrogenazy glutaminianowej oraz toksyn A i B, lub test amplifikacji kwasów nukleinowych10.

Lekarz może również zbadać wnętrze jelita grubego za pomocą cienkiej, oświetlonej rurki zwanej kolonoskopem. Czasami podczas badania widoczne są rzekomobłoniaste naloty – nieprawidłowe błony (żółtawe, białe płytki przylegające do błony śluzowej jelit)9.

U dzieci w wieku powyżej 12 miesięcy badania zaleca się tylko w przypadku przedłużającej się biegunki i obecności czynników ryzyka10.

Leczenie

Jeśli lekarz podejrzewa zakażenie C. diff, może poprosić o próbkę kału do badania. Zakażenie można czasami leczyć w domu, ale pacjent może też wymagać hospitalizacji. Dzieje się tak dlatego, że zakażenia C. diff mogą czasami prowadzić do poważniejszych problemów, takich jak posocznica11.

Zakażenia C. diff leczy się poprzez:

• Przerwanie przyjmowania antybiotyków, które wywołały zakażenie, jeśli to możliwe11
• Rozpoczęcie 10-dniowego kursu innego antybiotyku, który może leczyć zakażenie C. diff11

Według zaktualizowanych wytycznych z 2021 roku dla początkowych i nawracających zakażeń zaleca się podawanie fidaksomycyny, a wankomycyna doustna jest alternatywą12. Metronidazol nie jest już zalecany jako terapia pierwszego rzutu u dorosłych10.

Pacjent otrzyma również porady dotyczące unikania odwodnienia, na przykład zalecenie picia dużej ilości wody11. Aby zapobiec odwodnieniu, należy pić dużo płynów. Wybierać wodę i inne przejrzyste płyny, dopóki nie poczuje się lepiej8.

Objawy powinny się poprawić kilka dni po rozpoczęciu nowego antybiotyku. Jednak pełne wyleczenie zakażenia może potrwać od 1 do 2 tygodni11.

U pacjentów z ciężkim, powikłanym lub piorunującym zakażeniem C. diff (niedociśnienie, wstrząs, niedrożność jelit lub rozdęcie okrężnicy) zaleca się doustną wankomycynę 500 mg co 6 godzin wraz z dożylnym metronidazolem12.

Jeśli zakażenie C. diff wraca 2 lub więcej razy, pacjentowi może zostać zaoferowany przeszczep mikrobioty kałowej. Jest to procedura, w której zdrowe bakterie jelitowe od dawcy są przenoszone do jelit pacjenta11.

Nawroty zakażenia

Około 1 na 9 osób, które zachorują na zakażenie C. diff, będzie miało je ponownie w ciągu następnych 2-8 tygodni. Może to być nawrót pierwotnego zakażenia lub może się zdarzyć, gdy ponownie wejdą w kontakt z C. diff13.

Należy wrócić do lekarza, jeśli objawy się pogorszą, pacjent czuje się bardzo źle po rozpoczęciu antybiotyków lub objawy wracają później11.

Jeśli objawy wracają lub pacjent staje się bardzo chory, leczenie może wymagać powtórzenia lub może być konieczne leczenie w szpitalu11.

Przeszczep mikrobioty kałowej jest rozsądną opcją leczenia z wysokim odsetkiem wyleczeń u pacjentów, którzy mieli wiele nawrotów i otrzymali odpowiednią terapię antybiotykową w przypadku co najmniej trzech epizodów10.

Zapobieganie i higiena

Najlepszym sposobem, aby upewnić się, że nie dojdzie do ponownego zakażenia C. diff, jest współpraca z personelem medycznym w celu unikania przyjmowania niepotrzebnych antybiotyków13.

Należy poinformować wszystkich pracowników służby zdrowia (w tym lekarza pierwszego kontaktu, gabinet dentystyczny i innych), jeśli pacjent miał zakażenie C. diff13.

Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się C. diff, należy przestrzegać dobrej higieny. Utrzymywać czyste ręce, myjąc je dokładnie i często wodą z mydłem. Jest to najważniejsze po każdym skorzystaniu z toalety i przed jedzeniem8.

W rutynowych warunkach lub w przypadku endemicznego występowania zakażeń ręce należy czyścić wodą z mydłem lub preparatem na bazie alkoholu, ale podczas epidemii woda z mydłem jest lepsza10.

Należy myć ręce wodą z mydłem za każdym razem po skorzystaniu z łazienki i przed jedzeniem13.

Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki nie zaleca stosowania probiotyków w celu zapobiegania zakażeniu C. difficile10.

Dobra praktyka antybiotykowa jest kluczową strategią zmniejszania częstości zakażeń C. difficile10.

Życie po zakażeniu

Należy wrócić do pracy lub szkoły dopiero wtedy, gdy objawy ustąpią13.

Ryzyko rozprzestrzeniania C. diff po zakończeniu leczenia jest niskie. Ale jeśli pacjent jest nosicielem bakterii, nawet bez objawów, nadal może ją przenieść na innych i powinien przestrzegać środków zapobiegawczych13.

Po leczeniu nie jest zalecane ponowne testowanie w celu upewnienia się, że wyleczenie nastąpiło. Wynika to z faktu, że po wyzdrowieniu z zakażenia C. diff pacjent może nadal być nosicielem bakterii. Test wykazałby tylko, że bakterie nadal tam są, ale nie to, czy istnieje prawdopodobieństwo ponownego zachorowania13.

W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących zgłaszania zakażenia należy skontaktować się z lokalnym lub regionalnym departamentem zdrowia13.