Przedwczesne pęknięcie błon

Czym jest przedwczesne pęknięcie błon?

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych, w skrócie PROM (z ang. Premature Rupture of Membranes), to sytuacja, w której błony płodowe pękają przed rozpoczęciem akcji porodowej. Lekarz może również nazywać to zjawisko "pęknięciem błon przed porodem". Jest to bardziej precyzyjny termin, ponieważ opisuje pęknięcie błon przed rozpoczęciem porodu, bez sugerowania przedwczesności1.

Błony płodowe to wypełniony płynem worek (zwany także workiem owodniowym), zawierający płyn owodniowy, który otacza płód podczas ciąży. Płyn owodniowy chroni płód przed infekcją, amortyzuje jego ruchy i pomaga w rozwoju mięśni oraz kości. Błony płodowe są czasami nazywane "workiem wód", stąd popularne określenie "pęknięcie wód". Gdy błony pękają, płyn owodniowy otaczający płód zaczyna wyciekać lub gwałtownie wypływać przez pochwę1.

W prawidłowym przebiegu ciąży błony płodowe pękają po rozpoczęciu porodu lub skurczów. Gdy dochodzi do tego wcześniej, może to stanowić problem, ponieważ bez płynu owodniowego zwiększa się ryzyko infekcji, przedwczesnego porodu i innych powikłań1.

Szczególnie istotne jest rozróżnienie przedwczesnego pęknięcia błon przed terminem, czyli PPROM (z ang. Preterm Premature Rupture of Membranes). PPROM występuje, gdy worek owodniowy pęka przed 37. tygodniem ciąży. W przypadku gdy ciąża trwa krócej niż 37 tygodni i dojdzie do pęknięcia błon, lekarz musi podjąć decyzję, czy konieczny jest natychmiastowy poród, czy można bezpiecznie opóźnić akcję porodową1.

Przyczyny i czynniki ryzyka

W większości przypadków PPROM przyczyna nie jest znana2. Jednak istnieje szereg czynników, które mogą zwiększać ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.

Do głównych czynników ryzyka należą23:

• Przedwczesny poród w poprzedniej ciąży
• Infekcja układu rozrodczego
• Krwawienie z pochwy podczas ciąży
• Palenie papierosów w czasie ciąży

Mechanizm przedwczesnego pęknięcia błon nie został w pełni wyjaśniony. W przypadku porodu o czasie, programowana śmierć komórek oraz aktywacja enzymów rozkładających tkanki, takich jak kolagenaza, wraz z siłami mechanicznymi, prowadzą do pęknięcia błon. Przedwczesne PROM prawdopodobnie następuje na skutek tych samych mechanizmów oraz przedwczesnej aktywacji wspomnianych procesów. Wczesne PROM wydaje się być również związane z leżącymi u podstaw procesami patologicznymi, najprawdopodobniej z powodu stanu zapalnego lub infekcji błon4.

Dodatkowe czynniki kliniczne związane z przedwczesnym PROM obejmują niski status socjoekonomiczny, niski wskaźnik masy ciała, zakażenie dróg moczowych, szew na szyjkę macicy, nieprawidłowości genetyczne płodu oraz amniopunkcję4.

Objawy i rozpoznawanie

Najważniejszym objawem, na który należy zwrócić uwagę, jest wypływający z pochwy płyn. Może on wyciekać powoli lub gwałtownie wypłynąć. Część płynu jest tracona w momencie pęknięcia błon, ale błony mogą nadal przeciekać5.

Objawy mogą się nieznacznie różnić w każdej ciąży i obejmują2:

• Nagły wypływ płynu z pochwy
• Wyciekanie płynu z pochwy
• Uczucie wilgoci w pochwie lub w bieliźnie

Czasami, gdy płyn wycieka powoli, kobiety mylą go z moczem. Jeśli zauważysz wyciekający płyn, użyj podpaski, aby wchłonąć jego część. Spójrz na niego i powąchaj. Płyn owodniowy zwykle nie ma koloru i nie pachnie jak mocz - ma znacznie słodszy zapach5.

Jeśli podejrzewasz, że twoje błony pękły, natychmiast skontaktuj się ze swoim lekarzem prowadzącym ciążę12.

Powikłania

Przedwczesne pęknięcie błon płodowych przed terminem może prowadzić do znacznej zachorowalności i śmiertelności okołoporodowej. PPROM powikłane jest w 30-40% przypadków przedwczesnych porodów i jest wiodącą, możliwą do zidentyfikowania przyczyną porodu przedwczesnego4.

Osiemdziesiąt pięć procent zachorowalności i śmiertelności noworodków jest wynikiem wcześniactwa. PPROM występuje w około 2-3% wszystkich ciąż i dotyczy około 150 000 ciąż rocznie4.

Do możliwych powikłań należą6:

• Zespół niewydolności oddechowej u noworodka
• Sepsa noworodkowa (zakażenie krwi)
• Wypadnięcie pępowiny
• Oddzielenie łożyska
• Śmierć płodu

Ryzyko śmierci płodu wynosi od 1 do 2 procent6. Po pęknięciu błon, bez płynu owodniowego, szanse na infekcję, przedwczesny poród i inne powikłania znacznie wzrastają1.

Diagnostyka

Lekarz prowadzący ciążę przeprowadzi szczegółowy wywiad dotyczący przebiegu ciąży oraz objawów. Następnie przeprowadzone zostanie badanie2.

Badanie może być wykonane za pomocą wziernika ginekologicznego w celu obejrzenia wnętrza pochwy. Lekarz będzie szukał płynu wyciekającego z szyjki macicy i pobierze próbkę płynu do badania, aby sprawdzić, czy jest to płyn owodniowy, płyn pochwowy czy mocz2.

Badania diagnostyczne mogą obejmować2:

• Badanie pH (równowagi kwasowo-zasadowej): Równowaga pH płynu owodniowego różni się od płynu pochwowego i moczu. Lekarz nałoży płyn na pasek testowy, aby sprawdzić równowagę
• Badanie próbki pod mikroskopem: Gdy płyn owodniowy wysycha, tworzy charakterystyczny wzór przypominający liście paproci

Może być również wykonane badanie ultrasonograficzne w celu sprawdzenia ilości płynu owodniowego wokół dziecka2.

Ważne jest, aby unikać badania dopochwowego palcowego u pacjentek z PPROM, ponieważ badanie to wiąże się ze skróceniem okresu utajonego i potencjalnymi niekorzystnymi następstwami. Preferowane jest badanie wziernikowe w celu określenia rozwarcia szyjki macicy6.

Leczenie i postępowanie

Leczenie różni się w zależności od wieku ciążowego i obejmuje rozważenie porodu, gdy pęknięcie błon następuje w 34. tygodniu ciąży lub później6.

Jeśli błony pękną po 37. tygodniu ciąży, lekarz zazwyczaj zaleca natychmiastowy poród. W przypadku gdy pęknięcie następuje wcześniej, zespół medyczny musi dokładnie rozważyć ryzyko związane z przedwczesnym porodem w porównaniu z potencjalnymi powikłaniami wynikającymi z przedłużenia ciąży, takimi jak zakażenie7.

Większość kobiet samodzielnie rozpocznie poród w ciągu 24 godzin5. Pacjentki z PROM o czasie powinny mieć niezwłocznie wywołany poród, zazwyczaj poprzez infuzję oksytocyny, w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia błon płodowych8.

W przypadku PPROM przed 32. tygodniem ciąży, pacjentki powinny być leczone wyczekująco do ukończenia 33. tygodnia ciąży, pod warunkiem braku przeciwwskazań ze strony matki lub płodu8.

Leczenie PPROM może obejmować26:

• Antybiotyki: Podawane w celu leczenia lub zapobiegania infekcji płynu owodniowego. Zaleca się 48-godzinny kurs dożylnego ampicyliny i erytromycyny, po którym następuje pięciodniowy kurs amoksycyliny i erytromycyny. Antybiotyki wydłużają okres utajony i poprawiają wyniki leczenia
• Kortykosteroidy: Leki stosowane w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodu w lub przed 34. tygodniem ciąży. Powinny być podawane pacjentkom z PPROM między 24. a 32. tygodniem ciąży w celu zmniejszenia ryzyka krwotoku wewnątrzkomorowego, zespołu niewydolności oddechowej i martwiczego zapalenia jelit. Kortykosteroidy mogą zmniejszyć wiele powikłań noworodkowych
• Okres obserwacji lub postępowanie wyczekujące

Wszystkie kobiety z PROM i żywym płodem, w tym te, które są znanymi nosicielkami paciorkowca grupy B (GBS) lub które rodzą przed ustaleniem ich statusu GBS, powinny otrzymać chemoprofilaktykę śródporodową w celu zapobiegania przenoszeniu pionowemu GBS8.

Długoterminowa tokoliza (leki hamujące skurcze) nie jest wskazana u pacjentek z PPROM, chociaż krótkoterminowa tokoliza może być rozważona w celu ułatwienia transportu matki oraz podania kortykosteroidów i antybiotyków6.

Opieka w domu

Jeśli lekarz przepisał leki, należy je przyjmować dokładnie zgodnie z zaleceniami. Skontaktuj się z lekarzem, położną lub infolinią pielęgniarską, jeśli podejrzewasz, że masz problem z lekiem9.

Zalecenia dotyczące opieki w domu obejmują9:

• Odpoczywaj, dopóki lekarz nie poinformuje cię o możliwości podjęcia aktywności. Możesz zostać poproszona o mierzenie temperatury i tętna (postępuj zgodnie z otrzymanymi instrukcjami dotyczącymi częstotliwości)
• Obserwuj oznaki infekcji i przedwczesnego porodu
• Unikaj źródeł infekcji - korzystaj z prysznica zamiast kąpieli w wannie
• Regularnie zmieniaj podpaskę higieniczną – przynajmniej co 3-4 godziny
• Nie stosuj irygacji pochwy ani tamponów
• Nie odbywaj stosunków płciowych
• Monitoruj ruchy dziecka (postępuj zgodnie z otrzymanymi instrukcjami dotyczącymi częstotliwości)

Ważne jest, aby zawsze kontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę w przypadku jakichkolwiek objawów wskazujących na pęknięcie błon. Odpowiednia ocena i właściwe postępowanie są kluczowe dla poprawy wyników leczenia noworodka6.