Wrodzona ślepota Lebera Diagnostyka

Wprowadzenie – kiedy należy zgłosić się na diagnostykę

Diagnostyka wrodzonej ślepoty Lebera powinna być przeprowadzona możliwie jak najwcześniej, gdy tylko rodzice lub opiekunowie zauważą u niemowlęcia lub małego dziecka niepokojące objawy związane ze wzrokiem. Wrodzona ślepota Lebera jest schorzeniem obecnym od urodzenia, choć niektóre jej formy mogą nie wpływać na funkcje wzrokowe przez pierwsze miesiące, a nawet lata życia dziecka.1

Najczęściej pierwsze objawy stają się widoczne, gdy dziecko ma około 6 miesięcy.2 Rodzice mogą zauważyć, że ich dziecko nie koncentruje wzroku na przedmiotach ani nie śledzi wzrokiem ruchomych obiektów. Takie zachowanie wskazuje na poważne upośledzenie widzenia, które występuje u dzieci z tym schorzeniem.1 Warto pamiętać, że choć niemowlęta często pocierają oczy, gdy są zmęczone, częste pocieranie lub dźganie oczu palcami czy kostkami może być wczesnym sygnałem ostrzegawczym wrodzonej ślepoty Lebera.2

Badania diagnostyczne powinny być również rozważone, gdy u dziecka pojawią się dodatkowe objawy towarzyszące problemom ze wzrokiem. Do takich objawów należą mimowolne ruchy gałek ocznych, znane jako oczopląs (nystagmus), nadwrażliwość na światło określana jako światłowstręt (fotofobia), zezowanie (strabismus) oraz nieprawidłowa reakcja źrenic na światło – źrenice rozszerzają się i zwężają wolniej niż normalnie lub w ogóle nie reagują na zmiany oświetlenia.32

Diagnostyka jest szczególnie wskazana u dzieci z rodzin, w których wystąpiły wcześniej przypadki problemów ze wzrokiem lub dziedzicznych chorób oczu. Wrodzona ślepota Lebera dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że oba dzieci muszą odziedziczyć nieprawidłowy gen od każdego z rodziców, aby rozwinęło się schorzenie. Oboje rodziców zazwyczaj nie wiedzą, że są nosicielami mutacji, ponieważ sami nie mają problemów ze wzrokiem.11

Klasyczne metody diagnostyczne

Podstawowa diagnostyka wrodzonej ślepoty Lebera rozpoczyna się od szczegółowego badania okulistycznego. Lekarz okulisty przeprowadza dokładne badanie wzroku dziecka oraz ocenia ogólny stan oczu. U pacjentów z tym schorzeniem często na początku siatkówka może wyglądać stosunkowo normalnie, ponieważ jej zwyrodnienie następuje dopiero w późniejszym okresie życia.11

Podczas badania okulistycznego lekarz zwraca szczególną uwagę na charakterystyczne objawy. Jednym z najbardziej typowych zachowań związanych z wrodzoną ślepotą Lebera jest tak zwany objaw okulo-cyfrowy Franceschettiego. Polega on na tym, że dotknięte dziecko regularnie dźga, naciska i pociera oczy palcami lub kostkami. Takie zachowanie wynika z faktu, że ucisk na oczy powoduje wrażenie błysków światła zwanych fosfonami. Badacze podejrzewają, że to właśnie to częste pocieranie oczu może przyczyniać się do głęboko osadzonych oczu, które obserwuje się u dotkniętych dzieci.3

Kluczowym badaniem diagnostycznym potwierdzającym rozpoznanie wrodzonej ślepoty Lebera jest elektroretinografia (ERG), która mierzy aktywność elektryczną siatkówki. Jest to badanie, które pozwala ocenić, jak dobrze komórki światłoczułe w siatkówce reagują na bodźce świetlne. U pacjentów z wrodzoną ślepotą Lebera elektroretinogram jest klasycznie „płaski", co oznacza praktycznie brak aktywności siatkówki lub jej bardzo niski poziom.11

Elektroretinografia jest bezbolesnym badaniem, które nie wymaga żadnych nacięć ani inwazyjnych procedur. Na powierzchnię oka nakładane są specjalne elektrody, które rejestrują odpowiedzi elektryczne komórek siatkówki na błyski światła. Wynik „płaskiego" ERG jednoznacznie wskazuje na praktycznie całkowity brak funkcji siatkówki, co jest charakterystyczne dla wrodzonej ślepoty Lebera.1

W miarę postępu choroby siatkówka ulega stopniowym zmianom, które stają się widoczne podczas badania dna oka. Może pojawić się przerzedzenie siatkówki, często z charakterystycznymi zmianami pigmentowymi. Naczynia krwionośne siatkówki zazwyczaj są zwężone, a tarcze nerwów wzrokowych stają się blade. Nabłonek barwnikowy siatkówki może mieć drobnoziarnisty wygląd lub w niektórych przypadkach pojawiają się białawe plamki, a nawet zmiany przypominające „kostne ciałka".41

Innym ważnym elementem diagnostyki jest ocena wady refrakcji oka. U dzieci z wrodzoną ślepotą Lebera często występuje nadwzroczność (hiperopia), czyli dalekowzroczność. Jest to wada wzroku, w której obraz skupia się za siatkówką zamiast bezpośrednio na niej, co powoduje, że dziecko ma trudności z widzeniem obiektów znajdujących się blisko.34

U starszych dzieci z tym schorzeniem często diagnozuje się również keratoconus (stożek rogówki) lub keratoglobus. Keratoconus to stan, w którym rogówka – przezroczysta przednia warstwa oka – przyjmuje stożkowaty kształt i staje się nienormalnie cienka. Nie jest jednak pewne, czy jest to pierwotna nieprawidłowość związana z chorobą, czy raczej wtórna, wynikająca z częstego pocierania oczu, które jest typowe dla dzieci z wrodzoną ślepotą Lebera. Powtarzający się ucisk na oko może również być odpowiedzialny za względne wgłębienie gałki ocznej, które często obserwuje się u tych pacjentów.54

Diagnostyka w kierunku kwalifikacji do badań klinicznych

Pacjenci, którzy są rozważani do udziału w badaniach klinicznych dotyczących terapii genowej lub innych eksperymentalnych metod leczenia, muszą przejść bardziej szczegółową diagnostykę. Kluczowym elementem kwalifikacji do wielu badań klinicznych jest wykonanie testów genetycznych, które pozwalają określić konkretną mutację genową odpowiedzialną za chorobę u danego pacjenta.11

Testy genetyczne są niezwykle istotne, ponieważ wrodzona ślepota Lebera jest schorzeniem genetycznie niejednorodnym – istnieje co najmniej 18 do 20 różnych mutacji genowych, które mogą prowadzić do tej choroby.43 Każda z tych mutacji wpływa na inne geny, które kodują białka niezbędne do prawidłowego funkcjonowania wzroku. Niektóre badania kliniczne są specyficzne dla określonych typów mutacji genetycznych, dlatego identyfikacja konkretnego wadliwego genu jest niezbędna do ustalenia, czy pacjent kwalifikuje się do danego badania.1

Jedną z form wrodzonej ślepoty Lebera, która była przedmiotem przełomowych badań nad terapią genową, jest wariant spowodowany mutacjami w genie RPE65. U pacjentów z dwiema nieprawidłowymi kopiami genu RPE65 zazwyczaj najpierw dotknięty jest wzrok w warunkach słabego oświetlenia (widzenie nocne). Później widzenie pogarsza się we wszystkich warunkach oświetleniowych i ostatecznie, bez leczenia, dochodzi do całkowitej utraty wzroku.11

Oprócz testów genetycznych pacjenci kwalifikowani do badań klinicznych zazwyczaj muszą przejść pełną ocenę funkcji wzrokowej. Obejmuje ona szczegółowe pomiary ostrości wzroku, badanie pola widzenia oraz ocenę widzenia kolorów. Te badania pomagają ustalić początkowy stan wzroku pacjenta, co jest niezbędne do późniejszej oceny skuteczności terapii w ramach badania klinicznego.

Pacjenci mogą również potrzebować dodatkowych badań obrazowych siatkówki, takich jak ultrasonografia siatkówki lub inne zaawansowane techniki obrazowania, które pozwalają na szczegółową ocenę struktury siatkówki i stopnia jej uszkodzenia. Te informacje są istotne dla badaczy, którzy chcą ocenić, czy dany pacjent znajduje się w odpowiednim stadium choroby, aby móc skorzystać z eksperymentalnej terapii.

W przypadku niektórych badań klinicznych wymagane jest również określenie wieku pacjenta i ogólnego stanu zdrowia. Niektóre terapie genowe mogą być skuteczniejsze u młodszych pacjentów, którzy zachowali jeszcze pewną liczbę funkcjonalnych komórek siatkówki. Z drugiej strony, pewne badania mogą być otwarte tylko dla pacjentów powyżej określonego wieku, w zależności od specyfiki badanej terapii i wymagań bezpieczeństwa.

Rokowanie i współczynnik przeżycia