Niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej Podstawowe informacje

Czym jest niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej?

Niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej jest schorzeniem dziedzicznym, które wpływa na czerwone krwinki – komórki odpowiedzialne za przenoszenie tlenu do wszystkich tkanek w organizmie. Kinaza pirogronianowa (określana jako enzym kinaza pirogronianowa) to białko, które czerwone krwinki potrzebują do produkcji energii niezbędnej do przetrwania i prawidłowego funkcjonowania.1 Kiedy organizm nie wytwarza wystarczającej ilości tego enzymu, czerwone krwinki nie mogą produkować odpowiedniej ilości energii i rozpadają się przedwcześnie, zanim ciało zdąży wyprodukować nowe, by je zastąpić.2

Choroba ta prowadzi do stanu zwanego przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, co oznacza, że czerwone krwinki ulegają niszczeniu (hemoliza) szybciej niż normalnie, powodując niedobór tych komórek w organizmie.3 Niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej jest najczęstszą przyczyną dziedzicznej niedokrwistości hemolitycznej nieguzkowej – typu niedokrwistości, w której czerwone krwinki nie przyjmują kulistego kształtu, jak dzieje się to w niektórych innych postaciach niedokrwistości hemolitycznej.2

To schorzenie, z którym człowiek się rodzi i które towarzyszy mu przez całe życie. Oznacza to potrzebę stałej opieki specjalisty – hematologa, czyli lekarza zajmującego się chorobami krwi. Jednak nasilenie objawów różni się znacząco w zależności od pacjenta.3

Epidemiologia – jak często występuje ta choroba?

Niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej jest najczęstszą dziedziczną przyczyną niedokrwistości hemolitycznej nieguzkowej, choć pozostaje rzadkim schorzeniem. Zidentyfikowano ponad 500 rodzin dotkniętych tą chorobą na całym świecie.2 Badania sugerują, że choroba może być niedodiagnozowana, ponieważ łagodne przypadki mogą przejść niezauważone i nie zostać rozpoznane przez lekarzy.

Szacuje się, że częstość występowania niedokrwistości z niedoboru kinazy pirogronianowej wynosi około 1 przypadek na 20 000 osób pochodzenia europejskiego.2 Choroba ta występuje we wszystkich grupach etnicznych, jednak jest bardziej powszechna w niektórych populacjach, takich jak społeczność Old Order Amish w Pensylwanii w Stanach Zjednoczonych.2

Ponieważ jest to choroba genetyczna, może dotknąć zarówno mężczyzn, jak i kobiety w równym stopniu. Objawy mogą pojawić się w różnym wieku – niektórzy pacjenci mają problemy już w okresie noworodkowym, podczas gdy u innych objawy ujawniają się dopiero w dzieciństwie lub w życiu dorosłym.4

Przyczyny choroby

Niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej jest spowodowana mutacjami (zmianami) w genie o nazwie PKLR.2 Gen ten zawiera instrukcje dla organizmu, jak wytwarzać enzym kinazę pirogronianową. Kiedy ten gen jest uszkodzony lub zmieniony, organizm nie może produkować wystarczającej ilości enzymu lub wytwarza enzym, który nie działa prawidłowo.

Choroba ta dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny, co oznacza, że dziecko musi odziedziczyć wadliwy gen od obojga rodziców, aby rozwinąć schorzenie.5 W rzadkich przypadkach zaobserwowano również dziedziczenie autosomalne dominujące, gdzie wystarczy jedna kopia zmutowanego genu, aby wywołać chorobę, jednak ten typ dziedziczenia jest znacznie rzadszy.5 Rodzice, którzy są nosicielami jednej kopii zmutowanego genu, zazwyczaj nie mają objawów choroby, ale mogą przekazać gen swoim dzieciom.

Znaczna mniejszość pacjentów z niedokrwistością z niedoboru kinazy pirogronianowej ma ukryte mutacje w niekodujących regionach genu PKLR, które mogą zostać pominięte w standardowych testach genetycznych.6 Dlatego czasami rozpoznanie choroby wymaga bardziej zaawansowanych badań.

Czynniki ryzyka

Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju niedokrwistości z niedoboru kinazy pirogronianowej jest dziedziczenie wadliwych genów od obojga rodziców. Jeśli oboje rodzice są nosicielami mutacji w genie PKLR, istnieje 25% prawdopodobieństwo, że ich dziecko urodzi się z tą chorobą.2

Niektóre grupy etniczne i populacje mają wyższe ryzyko z powodu częstszego występowania tej mutacji genetycznej w ich społeczności. Wspominana już społeczność Old Order Amish w Pensylwanii jest przykładem populacji, w której choroba występuje częściej ze względu na ograniczoną pulę genetyczną.2

Chociaż sama choroba jest obecna od urodzenia, pewne sytuacje mogą nasilić objawy lub spowodować ich pojawienie się u osób, które wcześniej nie miały problemów. Do takich sytuacji należą:

• Infekcje wirusowe lub bakteryjne, które zwiększają obciążenie organizmu
• Ciąża, kiedy organizm kobiety jest pod większym stresem fizjologicznym5
• Okresy dużego wysiłku fizycznego lub stresu
• Inne stany chorobowe, które dodatkowo obciążają organizm

Objawy choroby

Objawy niedokrwistości z niedoboru kinazy pirogronianowej mogą się bardzo różnić u poszczególnych osób. Większość pacjentów zostaje zdiagnozowana w okresie noworodkowym, podczas gdy u innych objawy pojawiają się dopiero w okresach dużego stresu fizjologicznego.5 Niektóre osoby mają tak łagodne objawy, że przez wiele lat nie zdają sobie sprawy, że są chore, podczas gdy inne mogą doświadczać poważnych problemów już od urodzenia.4

Najczęstsze objawy związane z niedokrwistością (niedoborem czerwonych krwinek) obejmują:

• Zmęczenie i skrajne wyczerpanie, które utrudnia wykonywanie codziennych czynności3
• Przyspieszone bicie serca (tachykardia), ponieważ serce musi pracować ciężej, aby dostarczyć tlen do tkanek3
• Duszność, szczególnie podczas wysiłku fizycznego3
• Nienaturalnie blada skóra3
• Zawroty głowy3
• Bóle głowy3

Inne oznaki choroby występują, gdy produkty rozpadu zniszczonych czerwonych krwinek gromadzą się w organizmie. Należą do nich:

• Żółtaczka – zażółcenie skóry i białek oczu, spowodowane gromadzeniem się bilirubiny (produktu rozpadu hemoglobiny)3
• Powiększenie śledziony (splenomegalia), która stara się usuwać uszkodzone czerwone krwinki5
• Ciemno zabarwiony mocz3
• Kamica żółciowa – małe złogi przypominające kamyki w pęcherzyku żółciowym lub przewodach żółciowych2
• Wrzody na nogach (rzadziej)5
• Nadmiar żelaza we krwi (hemochromatoza), co może uszkodzić narządy wewnętrzne5

U noworodków objawy mogą być szczególnie nasilone i obejmować ciężką żółtaczkę, która może wymagać fototerapii (leczenia światłem) lub nawet wymiany krwi.7 U dzieci w pierwszych latach życia choroba może wpływać na prawidłowy wzrost i rozwój, dlatego niektóre dzieci mogą wymagać transfuzji krwi.7

Ciekawym zjawiskiem w tej chorobie jest to, że pacjenci często znoszą niedokrwistość lepiej niż można by się spodziewać. Dzieje się tak dlatego, że poziom substancji zwanej 2,3-bisfosfogliceryną (2,3-DPG) jest podwyższony w czerwonych krwinkach pacjentów.5 Ta substancja ułatwia uwalnianie tlenu z hemoglobiny do tkanek, co oznacza, że mimo mniejszej liczby czerwonych krwinek, tlen jest bardziej efektywnie dostarczany do organizmu. Dzięki temu niektórzy pacjenci czują się względnie dobrze nawet przy niskim poziomie hemoglobiny.

Zapobieganie

Ponieważ niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej jest chorobą genetyczną, nie można jej zapobiec. Choroba jest obecna od urodzenia i wynika z odziedziczonych mutacji genowych. Jednak istnieją działania, które mogą pomóc w zarządzaniu chorobą i zapobieganiu powikłaniom:

Poradnictwo genetyczne jest ważne dla rodzin, w których występuje ta choroba. Jeśli wiesz, że ty lub twój partner jesteście nosicielami mutacji genu PKLR, genetyk może pomóc zrozumieć prawdopodobieństwo przekazania choroby dziecku i omówić dostępne opcje. W niektórych przypadkach możliwe są testy prenatalne (przed urodzeniem dziecka), które mogą wykryć obecność mutacji u płodu.

Chociaż nie można zapobiec samej chorobie, osoby z niedokrwistością z niedoboru kinazy pirogronianowej mogą podjąć kroki, aby zmniejszyć ryzyko powikłań i nasilenia objawów. Ważne jest unikanie sytuacji, które mogą wywołać kryzys hemolityczny (gwałtowny rozpad czerwonych krwinek) lub zaostrzenie niedokrwistości:

• Odpowiednie leczenie infekcji, ponieważ choroby wirusowe i bakteryjne mogą nasilić hemolizy8
• Unikanie sportów kontaktowych o wysokim wpływie u pacjentów ze znacznym powiększeniem śledziony, aby zapobiec uszkodzeniu tego narządu7
• Regularne wizyty kontrolne u hematologa, aby monitorować stan zdrowia i wcześnie wykrywać powikłania
• Szczepienia zgodne z zaleceniami lekarza, aby zapobiec infekcjom, szczególnie u pacjentów po usunięciu śledziony

Kobiety w ciąży z niedokrwistością z niedoboru kinazy pirogronianowej powinny być pod szczególną opieką lekarską, ponieważ ciąża może nasilić objawy choroby.8 Planowanie ciąży i regularna kontrola stanu zdrowia podczas oczekiwania na dziecko są niezwykle ważne.

Patofizjologia – jak choroba wpływa na organizm?

Aby zrozumieć, jak niedokrwistość z niedoboru kinazy pirogronianowej wpływa na organizm, warto najpierw przyjrzeć się normalnemu funkcjonowaniu czerwonych krwinek. Zdrowe czerwone krwinki mają elastyczny, dyskoidalny kształt przypominający spłaszczoną kulę. Ten kształt pozwala im ściskać się i przesuwać przez wąskie naczynia włosowate (kapilary), dostarczając tlen do wszystkich tkanek ciała.4

Kinaza pirogronianowa odgrywa kluczową rolę w procesie zwanym glikolizą – drodze metabolicznej, która pozwala czerwonym krwinkom produkować energię w postaci ATP (adenozynotrójfosforanu).1 ATP jest podstawowym źródłem energii dla komórek, niezbędnym do ich przetrwania i prawidłowego funkcjonowania. Bez wystarczającej ilości kinazy pirogronianowej, czerwone krwinki nie mogą wytworzyć wystarczającej ilości ATP.

Kiedy czerwone krwinki nie mają wystarczającej energii, stają się słabe i niestabilne. Ich błona komórkowa traci integralność, co prowadzi do ich przedwczesnego rozpadu. Normalnie czerwone krwinki żyją około 120 dni, ale u osób z niedoborem kinazy pirogronianowej, ich żywotność jest znacznie krótsza. To powoduje hemolizy – niszczenie czerwonych krwinek, które zachodzi szybciej niż organizm może je zastąpić nowymi.1

Rozpad czerwonych krwinek prowadzi do kilku następstw w organizmie. Po pierwsze, zmniejsza się całkowita liczba czerwonych krwinek, co powoduje niedokrwistość. Po drugie, produkty rozpadu, takie jak bilirubina, gromadzą się we krwi i mogą powodować żółtaczkę. Śledziona, która jest odpowiedzialna za usuwanie starych i uszkodzonych czerwonych krwinek, musi pracować w trybie nadgodzin, co prowadzi do jej powiększenia.

Kolejnym interesującym zjawiskiem biochemicznym w tej chorobie jest nagromadzenie substancji zwanej 2,3-bisfosfogliceryną (2,3-DPG) w czerwonych krwinkach. Ta substancja jest produktem pośrednim w procesie glikolizy. Kiedy kinaza pirogronianowa nie działa prawidłowo, wcześniejsze etapy glikolizy ulegają wzmożeniu, co prowadzi do zwiększenia produkcji 2,3-DPG.5

Podwyższony poziom 2,3-DPG ma zarówno pozytywny, jak i negatywny wpływ. Z jednej strony, 2,3-DPG zmniejsza powinowactwo hemoglobiny do tlenu, co ułatwia uwalnianie tlenu do tkanek. To zjawisko częściowo kompensuje niski poziom hemoglobiny i wyjaśnia, dlaczego niektórzy pacjenci znoszą niedokrwistość lepiej niż można by oczekiwać.6 Z drugiej strony, przewlekła hemoliza i niedokrwistość nadal powodują szereg problemów zdrowotnych wymagających leczenia.

Perspektywy i życie z chorobą

Większość osób z niedokrwistością z niedoboru kinazy pirogronianowej prowadzi zdrowe życie, szczególnie jeśli choroba ma łagodny przebieg.8 Objawy często poprawiają się w wieku dorosłym i występują głównie wtedy, gdy organizm jest pod stresem, na przykład podczas choroby wirusowej lub ciąży.8

Ciężkość choroby jest bardzo zróżnicowana. Niektórzy pacjenci nie mają prawie żadnych objawów przez większość życia i mogą nie być świadomi, że mają tę chorobę, dopóki nie zostaną zdiagnozowani przypadkowo. Inni mogą potrzebować regularnej opieki medycznej, w tym transfuzji krwi lub innych zabiegów. W najcięższych przypadkach choroba może stanowić zagrożenie dla życia w okresie niemowlęcym, wymagając intensywnego leczenia.4

Regularny kontakt z hematologiem jest kluczowy dla dobrego zarządzania chorobą. Lekarz może monitorować poziom hemoglobiny, funkcję śledziony i ogólny stan zdrowia, aby wcześnie wykrywać potencjalne problemy. Transfuzje krwi mogą być konieczne, gdy poziom hemoglobiny spada znacząco, szczególnie we wczesnym dzieciństwie lub podczas infekcji.7

Około 53% pacjentów poniżej 5. roku życia wymaga regularnych transfuzji, podobnie jak około 31% dzieci w wieku od 5 do 12 lat.7 W przypadku częstych transfuzji może być konieczna terapia chelatująca żelazo, aby zapobiec gromadzeniu się nadmiaru żelaza w organizmie, co może uszkodzić narządy wewnętrzne.

U niektórych pacjentów z ciężką niedokrwistością lub objawowym powiększeniem śledziony może być rozważone chirurgiczne usunięcie śledziony (splenektomia). Zabieg ten może poprawić poziom hemoglobiny średnio o 1,6 g/dl.7 Jednak decyzja o usunięciu śledziony musi być dokładnie przemyślana, ponieważ śledziona odgrywa ważną rolę w układzie odpornościowym, a jej usunięcie zwiększa ryzyko niektórych infekcji.