Histerektomia Leczenie

Kiedy i dlaczego przeprowadza się usunięcie macicy

Histerektomia jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych w ginekologii, szczególnie w Stanach Zjednoczonych, gdzie zajmuje drugie miejsce wśród operacji wykonywanych u kobiet, zaraz po cesarskim cięciu. Szacuje się, że do 60. roku życia nawet co trzecia kobieta w USA przeszła ten zabieg1. Usunięcie macicy stanowi rozwiązanie problemu, gdy inne metody leczenia nie przynoszą efektów lub gdy schorzenie jest na tyle poważne, że wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Lekarze zalecają histerektomię w wielu sytuacjach klinicznych. Najczęstszym powodem są mięśniaki macicy – niezłośliwe narośla, które mogą wywoływać silny ból i obfite krwawienia, zwłaszcza u kobiet będących w wieku okołomenopauzalnym lub po menopauzie23. Kolejnym częstym wskazaniem jest endometrioza, czyli stan, w którym tkanka podobna do błony śluzowej macicy pojawia się poza macicą, powodując przewlekły ból i problemy z płodnością. Jeśli leczenie farmakologiczne lub mniej inwazyjne zabiegi nie pomogły, usunięcie macicy może być ostatecznością2.

Do innych wskazań należą: wypadanie macicy (opuszczenie narządu do pochwy, często po wielokrotnych porodach lub w wyniku otyłości), gruczolak macicy (pogrubienie ścian macicy, czyli adenomyoza), przewlekłe i nietypowe krwawienia z dróg rodnych, które nie ustępują mimo leczenia, oraz przewlekły ból miednicy, który ma swoje źródło w macicy22. W przypadku adenomyozy histerektomia jest rozważana tylko wtedy, gdy ból jest bardzo nasilony i żadne inne terapie nie przyniosły ulgi.

Zabieg stosuje się także w leczeniu nowotworów złośliwych – raka macicy, szyjki macicy, jajników czy endometrium (wewnętrznej błony śluzowej macicy)23. W takich przypadkach histerektomia może być częścią kompleksowego leczenia onkologicznego, czasem połączonego z radioterapią lub chemioterapią, w zależności od stadium choroby.

Rodzaje histerektomii – co jest usuwane podczas zabiegu

Nie każda histerektomia wygląda tak samo. W zależności od rozpoznania lekarz dobiera typ operacji tak, by usunąć tylko te struktury, które są konieczne do wyleczenia lub złagodzenia objawów. Dzięki temu można uniknąć zbędnych komplikacji i lepiej zaplanować proces powrotu do zdrowia.

Całkowita histerektomia (ang. total hysterectomy) to najczęściej wykonywany typ zabiegu. Polega na usunięciu całej macicy wraz z szyjką macicy. Ten wariant jest rekomendowany przez wiele towarzystw medycznych, ponieważ eliminuje ryzyko przyszłego raka szyjki macicy43. Po takim zabiegu kobieta nie ma już miesiączki i nie może zajść w ciążę, ale jeśli zostawiono jajniki, organizm dalej produkuje hormony i menopauza nie następuje natychmiast.

Podszyjkowa histerektomia (ang. subtotal lub supracervical hysterectomy) polega na usunięciu górnej części macicy, ale z pozostawieniem szyjki macicy. Niektóre kobiety wolą zachować jak najwięcej elementów swojego układu rozrodczego, w tym szyję macicy. Trzeba jednak pamiętać, że w takim przypadku nadal istnieje ryzyko rozwoju raka szyjki i konieczne są regularne badania cytologiczne43.

Całkowita histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią (ang. total hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy) to zabieg, w którym oprócz macicy i szyjki macicy usuwa się również jajowody (salpingektomia) oraz jajniki (ooforektomia). Usunięcie jajników powoduje natychmiastowe rozpoczęcie menopauzy, jeśli kobieta nie była jeszcze w tym okresie. Towarzystwa medyczne, takie jak NICE (National Institute for Health and Care Excellence), zalecają usuwanie jajników tylko wtedy, gdy istnieje duże ryzyko dodatkowych problemów – na przykład w przypadku obciążenia rodzinnego rakiem jajników54.

Radykalna histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią (ang. radical hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy) to najbardziej rozległy typ zabiegu, wykonywany głównie w leczeniu nowotworów złośliwych, gdy inne metody, takie jak chemioterapia czy radioterapia, nie są wystarczające lub możliwe do zastosowania. Podczas tego zabiegu usuwa się macicę, szyjkę macicy, jajowody, jajniki, część pochwy, okoliczne węzły chłonne oraz tkankę tłuszczową4.

Lekarz przed operacją dokładnie omawia z pacjentką, który typ histerektomii będzie najbardziej odpowiedni, biorąc pod uwagę rodzaj schorzenia, wiek, stan hormonalny i plany dotyczące macierzyństwa. W niektórych przypadkach decyzja o usunięciu jajników jest podejmowana na podstawie oceny ryzyka rozwoju raka jajników w przyszłości1.

Metody wykonywania histerektomii

Histerektomia może być przeprowadzona na kilka sposobów, a wybór metody zależy przede wszystkim od rozmiaru macicy, rodzaju schorzenia oraz doświadczenia chirurga. Każda z metod ma swoje zalety i ograniczenia, dlatego lekarz dobiera technikę indywidualnie do sytuacji pacjentki.

Histerektomia laparoskopowa (metoda małoinwazyjna, nazywana również zabiegiem „przez dziurkę od klucza") polega na wykonaniu kilku małych nacięć w okolicy brzucha, przez które wprowadza się narzędzia chirurgiczne oraz laparoskop – cienką rurkę z kamerą wideo. Dzięki temu chirurg może obserwować narządy wewnętrzne na ekranie i precyzyjnie usunąć macicę. Czasem macica jest dodatkowo usuwana przez pochwę4. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, czyli pacjentka jest całkowicie uśpiona.

Histerektomia pochwowa polega na usunięciu macicy przez pochwę, bez żadnych nacięć na brzuchu. Nie pozostają więc żadne widoczne blizny. Aby ten typ zabiegu był możliwy do wykonania, macica musi mieć odpowiedni, nie za duży rozmiar. Po operacji pacjentka zwykle spędza dwie noce w szpitalu, a czas powrotu do pełnej sprawności wynosi od czterech do sześciu tygodni6.

Histerektomia brzuszna (ang. abdominal hysterectomy) jest zabiegiem, w którym chirurg wykonuje cięcie na brzuchu, aby uzyskać bezpośredni dostęp do macicy. Ta metoda jest stosowana, gdy macica jest bardzo duża, gdy istnieją dodatkowe komplikacje (np. rozległe zrosty, nowotwór) lub gdy wcześniejsze zabiegi w obrębie miednicy uniemożliwiają wykonanie operacji małoinwazyjnej. Pacjentka otrzymuje znieczulenie regionalne (znieczulona jest tylko część ciała, pacjentka pozostaje przytomna) lub ogólne (całkowite uśpienie)7. Czas rekonwalescencji po histerektomii brzusznej jest dłuższy niż po zabiegach małoinwazyjnych – zazwyczaj trwa od czterech do sześciu tygodni58.

Współczesna medycyna coraz częściej korzysta z technik małoinwazyjnych i robotycznych. Dzięki nim pacjentki mają mniej bólu po zabiegu, krócej przebywają w szpitalu i szybciej wracają do normalnej aktywności9. Wybór odpowiedniej metody zawsze powinien być przedmiotem szczegółowej rozmowy między pacjentką a lekarzem, uwzględniającej wszystkie aspekty zdrowotne i osobiste.

Przygotowanie do zabiegu i znieczulenie

Przed histerektomią pacjentka przechodzi serię badań i konsultacji. Lekarz ocenia stan zdrowia, przeprowadza wywiady dotyczące wcześniejszych chorób, przyjmowanych leków i ewentualnych alergii. Ważne jest również ustalenie, czy kobieta ma jakiekolwiek przeciwwskazania do znieczulenia – np. czy miała wcześniej złe reakcje na znieczulenie ogólne. Jeśli tak, zespół anestezjologiczny podejmuje działania, aby zminimalizować ryzyko8.

Znieczulenie może być regionalne – w tym przypadku tylko część ciała pacjentki jest pozbawiona czucia, a ona sama pozostaje przytomna – lub ogólne, gdy pacjentka jest całkowicie uśpiona i nie odczuwa żadnego bólu podczas operacji. Wybór rodzaju znieczulenia zależy od wielu czynników, takich jak rodzaj histerektomii, preferencje pacjentki i ocena lekarza anestezjologa17.

Przygotowanie do zabiegu obejmuje również zalecenia dotyczące odstawienia niektórych leków czy powstrzymania się od jedzenia i picia przez określony czas przed operacją. Ma to na celu zwiększenie bezpieczeństwa podczas znieczulenia i samego zabiegu.

Jak przebiega zabieg histerektomii

Zabieg histerektomii trwa zazwyczaj od jednej do czterech godzin, w zależności od typu operacji, stopnia zaawansowania choroby oraz tego, czy usuwane są dodatkowe struktury, takie jak jajniki czy jajowody8. Chirurg postępuje według ustalonej procedury, która zapewnia bezpieczeństwo i minimalizuje ryzyko powikłań.

Podczas histerektomii brzusznej chirurg wykonuje nacięcie w okolicy brzucha, uzyskuje dostęp do narządów miednicy, odcina kolejno więzadła podtrzymujące macicę i naczynia krwionośne, a następnie usuwa macicę. Bardzo ważne jest, aby w trakcie operacji zachować właściwe warstwy tkanek i nie uszkodzić okolicznych narządów, takich jak moczowody, jelita czy pęcherz moczowy10. Doświadczony chirurg stosuje określoną kolejność cięć, która pozwala odsunąć moczowód od szyjki macicy i uniknąć jego uszkodzenia.

W przypadku histerektomii laparoskopowej chirurg wprowadza małe narzędzia i kamerę przez niewielkie nacięcia na brzuchu, a następnie usuwa macicę pod kontrolą wzroku z ekranu monitora. Często ten typ zabiegu jest połączony z techniką pochwową, gdy macica zostaje ostatecznie wyjęta przez pochwę4.

Po usunięciu macicy chirurg zamyka rany szwami, które mogą być samorozpuszczające się lub wymagające późniejszego usunięcia. W brzuchu może zostać pozostawiony dren – mała rurka odprowadzająca płyny, która zazwyczaj jest wyjmowana po kilku dniach.

Możliwe powikłania i zagrożenia

Histerektomia, mimo że jest częstym zabiegiem, wiąże się z pewnymi ryzykami. Do najpoważniejszych powikłań należy uszkodzenie moczowodu – przewodu odprowadzającego mocz z nerki do pęcherza. Może się to zdarzyć, gdy chirurg nie przestrzega właściwej warstwy cięcia lub gdy anatomia pacjentki jest nietypowa. Uszkodzenie to wymaga natychmiastowej naprawy chirurgicznej10.

Inne powikłania to uszkodzenie pęcherza moczowego lub jelit, które mogą wystąpić podczas operacji, zwłaszcza jeśli istnieją rozległe zrosty w jamie brzusznej. Występuje także ryzyko krwawienia, zakażenia rany pooperacyjnej, zakrzepicy żył głębokich (powstawanie skrzepów krwi w żyłach nóg) czy zatorowości płucnej (skrzep przemieszcza się do płuc).

Po operacji mogą pojawić się skutki uboczne związane z znieczuleniem, takie jak nudności lub wymioty. Lekarz zazwyczaj zaleca leki przeciwwymiotne w razie potrzeby8.

Jeśli podczas histerektomii usunięto jajniki, kobieta natychmiast wchodzi w menopauzę (jeśli wcześniej nie była w tym okresie). Może to skutkować uderzeniami gorąca, suchością pochwy, wahaniami nastroju i innymi objawami związanymi z brakiem hormonów płciowych56.

W rzadkich przypadkach po histerektomii może rozwinąć się przewlekły ból w okolicy miednicy. Dlatego tak ważne jest dokładne omówienie z lekarzem wszelkich dolegliwości bólowych jeszcze przed zabiegiem oraz monitorowanie stanu zdrowia w trakcie rekonwalescencji1.

Rekonwalescencja po histerektomii

Czas powrotu do zdrowia po histerektomii zależy od metody, jaką wykonano zabieg. Po histerektomii brzusznej pełna rekonwalescencja trwa zazwyczaj od czterech do sześciu tygodni, natomiast po zabiegu laparoskopowym – zwykle od dwóch do trzech tygodni811. Pacjentka powinna liczyć się z tym, że w pierwszych dniach po operacji będzie odczuwała ból w miejscu nacięcia oraz ogólne osłabienie.

Ból pooperacyjny to normalne zjawisko. Lekarze zazwyczaj przepisują leki przeciwbólowe, które należy stosować zgodnie z zaleceniami. W pierwszych 24 godzinach po zabiegu pomocny może być również zimny okład na brzuch8. Po histerektomii laparoskopowej może pojawić się ból w okolicy ramion – jest to spowodowane wprowadzeniem powietrza do jamy brzusznej podczas zabiegu, które podrażnia przeponę. Ból ten zazwyczaj ustępuje po jednym lub dwóch dniach11.

Warto pamiętać, że w pierwszych tygodniach po zabiegu pacjentka może odczuwać uczucie zmęczenia i braku energii. To całkowicie normalne – organizm potrzebuje czasu, by się zregenerować. Ważne jest, aby nie przeciążać się i zapewnić sobie odpowiednią ilość snu. Codzienny, stopniowo wydłużany spacer pomaga poprawić krążenie krwi, zapobiega powikłaniom płucnym i zaparciom11.

Kąpiel pod prysznicem jest zazwyczaj dozwolona 24–48 godzin po operacji, ale kąpiel w wannie dopiero po około dwóch tygodniach lub gdy lekarz wyrazi zgodę11. Aktywność seksualna powinna być wstrzymana przez około sześć tygodni po zabiegu – dokładny termin wznowienia określi lekarz podczas wizyty kontrolnej11.

W okresie rekonwalescencji mogą wystąpić niewielkie krwawienia z pochwy, które trwają kilka tygodni. Jest to normalne zjawisko związane z gojeniem się tkanek. Jeśli jednak krwawienie staje się bardzo obfite, pojawia się wysoka gorączka, silny ból brzucha, wymioty lub objawy zakażenia rany, należy natychmiast skontaktować się z lekarzem11.

Życie po histerektomii – co się zmienia

Po histerektomii kobieta nie ma już miesiączki i nie może zajść w ciążę. To kluczowe zmiany, które wpływają na życie osobiste i planowanie rodziny. Dla wielu kobiet oznacza to ulgę – szczególnie jeśli wcześniej cierpiały na obfite, bolesne krwawienia lub inne dolegliwe objawy5.

Jeśli podczas zabiegu usunięto jajniki, organizm przestaje produkować estrogeny i inne hormony płciowe. Prowadzi to do natychmiastowego wystąpienia objawów menopauzy, takich jak uderzenia gorąca, nocne poty, suchość pochwy, zmiany nastroju czy trudności ze snem. Lekarz może zalecić hormonalną terapię zastępczą, która pomaga złagodzić te objawy. Jeśli jednak jajniki pozostały nietknięte, naturalna produkcja hormonów trwa nadal, a menopauza nastąpi we właściwym dla pacjentki czasie56.

Wiele kobiet odczuwa po operacji poprawę jakości życia. Ustępują bóle, krwawienia, uczucie ucisku w miednicy czy problemy z częstym oddawaniem moczu. Po zakończeniu rekonwalescencji większość pacjentek może wrócić do pełnej aktywności – zarówno zawodowej, jak i towarzyskiej5.

Warto również podkreślić, że mimo usunięcia macicy, niektóre badania kontrolne nadal mogą być konieczne. Jeśli pozostawiono szyjkę macicy, regularne badania cytologiczne są niezbędne, aby wykluczyć zmiany nowotworowe. Kobiety po całkowitej histerektomii (z usunięciem szyjki macicy) nie muszą wykonywać regularnych cytologii, chyba że zabieg został wykonany z powodu raka lub stanów przednowotworowych43.

Najczęstsze metody leczenia i typy zabiegów

• Całkowita histerektomia
  • Usunięcie całej macicy wraz z szyjką macicy, najczęściej stosowany typ zabiegu, eliminuje ryzyko przyszłego raka szyjki macicy43.
• Podszyjkowa histerektomia
  • Usunięcie górnej części macicy z pozostawieniem szyjki macicy, wymaga dalszych badań cytologicznych43.
• Histerektomia z obustronną salpingo-ooforektomią
  • Usunięcie macicy, szyjki macicy, jajowodów i jajników, stosowane gdy istnieje ryzyko raka jajników lub w przypadkach zaawansowanych schorzeń54.
• Radykalna histerektomia
  • Rozległy zabieg stosowany głównie w leczeniu raka, obejmujący usunięcie macicy, szyjki, części pochwy, węzłów chłonnych i tkanki tłuszczowej4.
• Histerektomia laparoskopowa (małoinwazyjna)
  • Zabieg przez małe nacięcia w brzuchu z użyciem kamery i narzędzi chirurgicznych, szybszy powrót do zdrowia i mniej bólu pooperacyjnego49.
• Histerektomia pochwowa
  • Usunięcie macicy przez pochwę bez nacięć na brzuchu, brak widocznych blizn, krótszy czas hospitalizacji6.
• Histerektomia brzuszna
  • Zabieg przez cięcie w okolicy brzucha, stosowany przy dużych macicach lub zaawansowanych schorzeniach, dłuższy czas rekonwalescencji57.
• Terapia hormonalna przed zabiegiem
  • Stosowanie antagonistów hormonu uwalniającego gonadotropiny lub wkładki wewnątrzmacicznej z progesteronem w celu zmniejszenia objawów przed operacją7.
• Niechirurgiczne alternatywy
  • Ablacja endometrium, embolizacja tętnicy macicznej, terapia hormonalna, kriochirurgia – metody stosowane w przypadkach, gdy operacja nie jest konieczna7.