Gorączka neutropeniczna

Czym jest gorączka neutropeniczna

Gorączka neutropeniczna to stan, w którym u pacjenta z obniżoną liczbą neutrofilów (rodzaj białych krwinek) występuje gorączka. Jest to najczęstsza i najpoważniejsza komplikacja zagrażająca życiu, która może wystąpić podczas leczenia nowotworów1. Ze względu na swój nagły charakter i potencjalne zagrożenie dla życia, gorączka neutropeniczna jest uważana za nagły przypadek onkologiczny1.

Gorączka neutropeniczna definiowana jest jako jednokrotnie zmierzona temperatura doustna wynosząca co najmniej 38,3°C (101°F) lub temperatura wynosząca co najmniej 38°C (100,4°F) utrzymująca się przez co najmniej godzinę, przy jednoczesnym występowaniu bezwzględnej liczby neutrofilów (ANC) poniżej 1500 komórek na mikrolitr2.

W większości przypadków nie można ustalić przyczyny infekcji i stan ten zostaje określony jako gorączka o nieznanym pochodzeniu2. Około 1% pacjentów z nowotworem otrzymujących chemioterapię rozwija gorączkę neutropeniczną, co przyczynia się do zwiększenia zachorowalności i śmiertelności oraz nakłada znaczne obciążenie na zasoby opieki zdrowotnej3.

Czym jest neutropenia

Neutropenia oznacza niższy niż normalny poziom neutrofilów we krwi4. Neutrofile to rodzaj białych krwinek, które Twój szpik kostny głównie wytwarza. Białe krwinki w ogóle, a neutrofile w szczególności, zwalczają infekcje w Twoim organizmie. Neutrofile niszczą zarazki powodujące infekcje, takie jak wirusy i bakterie4.

Nieposiadanie wystarczającej liczby neutrofilów utrudnia organizmowi walkę z zarazkami i zapobieganie infekcjom. W ciężkich przypadkach nawet bakterie, które zdrowy organizm zwykle toleruje (jak bakterie w jamie ustnej i jelitach), mogą wywołać chorobę4.

Neutropenię klasyfikuje się jako łagodną, umiarkowaną lub ciężką, w zależności od liczby neutrofilów w próbce krwi. Dolna granica normy dla dorosłych wynosi około 1500 neutrofilów na mikrolitr krwi według wielu standardów4:

• Łagodna neutropenia: 1000-1500 neutrofilów
• Umiarkowana neutropenia: 500-1000 neutrofilów
• Ciężka neutropenia: mniej niż 500 neutrofilów4

W przypadku ciężkiej neutropenii bezwzględna liczba neutrofilów (ANC) wynosi mniej niż 500 na mikrolitr2.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Neutropenia najczęściej występuje jako wynik leczenia nowotworów, szczególnie chemioterapii. Badacze szacują, że 50% osób otrzymujących chemioterapię doświadczy neutropenii4. Supresja szpiku kostnego jest najczęstszą toksycznością ograniczającą dawkę tradycyjnych leków cytotoksycznych stosowanych w chemioterapii i była również obserwowana w przypadku terapii celowanych i immunologicznych5.

Leczenie nowotworów, takie jak chemioterapia, może zmniejszyć liczbę neutrofilów w organizmie, ponieważ chemioterapia zabija zarówno komórki normalne (takie jak komórki odpornościowe), jak i komórki nieprawidłowe (nowotworowe)6. Niestety, rocznie w USA około 60 000 osób chorych na nowotwory jest hospitalizowanych z powodu neutropenii6.

Niektóre czynniki mogą zwiększać ryzyko wystąpienia gorączki neutropenicznej spowodowanej chemioterapią6:

• Wiek 65 lat lub starszy
• Inne choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca i choroby serca
• Niedowaga lub niedożywienie
• Trudności w wykonywaniu podstawowych czynności fizycznych, takich jak chodzenie
• Wcześniejsze narażenie na chemioterapię lub radioterapię
• Utrzymujący się niski poziom białych krwinek
• Długotrwały osłabiony układ odpornościowy z powodu infekcji, choroby lub leków immunosupresyjnych
• Choroba płuc, nerek lub wątroby
• Niedawny zabieg chirurgiczny i/lub otwarta rana
• Niedawna infekcja6

U pacjentów ocenia się ryzyko rozwoju poważnej infekcji. Ocena ryzyka może określić rodzaj terapii empirycznej, czas trwania leczenia antybiotykami oraz decyzję o leczeniu szpitalnym lub ambulatoryjnym7.

Pacjenci wysokiego ryzyka to osoby z jednym z następujących czynników7:

• Przewidywana, długotrwała (trwająca więcej niż 7 dni) i głęboka neutropenia (ANC poniżej 100 na mikrolitr) po chemioterapii cytotoksycznej
• Istotne współistniejące schorzenia, w tym niedociśnienie, zapalenie płuc, nowy ból brzucha lub zmiany neurologiczne

Pacjenci niskiego ryzyka to osoby z następującymi cechami7:

• Przewidywany krótki (poniżej 7 dni) okres neutropenii
• ANC większe niż 100 na mikrolitr i bezwzględna liczba monocytów większa niż 100 na mikrolitr
• Prawidłowy obraz w badaniu RTG klatki piersiowej
• Status ambulatoryjny w momencie wystąpienia gorączki
• Brak związanych ostrych chorób współistniejących
• Brak niewydolności wątroby lub nerek

Objawy gorączki neutropenicznej

Dla większości osób chorych na nowotwory cierpiących na neutropenię największym czynnikiem ryzyka jest możliwość rozwoju poważnej infekcji. Infekcje te mogą stać się poważne lub zagrażające życiu, jeśli nie zostaną wcześnie wykryte i leczone6.

U pacjentów z osłabionym lub całkowicie stłumionym układem odpornościowym gorączka może być jedynym znakiem leżącej u podstaw infekcji, dlatego natychmiastowe leczenie jest konieczne5. W wielu przypadkach gorączka jest jedynym objawem infekcji8.

Ze względu na zmniejszoną zdolność do wywołania reakcji zapalnej, wielu pacjentów z gorączką neutropeniczną związaną z głębokim ogniskiem infekcji nie wykazuje typowych objawów zlokalizowanych1.

Objawy neutropenii obejmują6:

• Gorączkę
• Dreszcze
• Owrzodzenia jamy ustnej
• Kaszel
• Trudności w oddychaniu
• Ból brzucha lub odbytu

Wraz z gorączką pacjent może mieć dreszcze, trudności w oddychaniu, zmiany świadomości lub niskie ciśnienie krwi8.

Leczenie

Natychmiastowa empiryczna terapia antybiotykowa ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności1. Pacjenci z gorączką neutropeniczną powinni być niezwłocznie ocenieni przez lekarza6.

Wybór optymalnego środka lub środków do terapii empirycznej powinien uwzględniać lokalne i regionalne wzorce oporności na antybiotyki, indywidualną historię pacjenta oraz objawy występujące wraz z gorączką1.

Leczenie gorączki neutropenicznej zwykle przeprowadza się za pomocą antybiotyków podawanych dożylnie (do żyły). Pacjenci są zazwyczaj hospitalizowani, aby umożliwić ścisłe monitorowanie6. Średni pobyt w szpitalu z powodu gorączki neutropenicznej wynosi około 10 dni6.

Pacjenci niskiego ryzyka mogą być kandydatami do doustnej terapii empirycznej i mogą kwalifikować się do leczenia ambulatoryjnego. Jednak pacjenci ci wymagają bardzo ścisłego monitorowania ambulatoryjnego i oceny. Powinni być widziani w gabinecie codziennie przez co najmniej 72 godziny7.

W niektórych przypadkach, w wyniku neutropenii, zespół leczący nowotwór może być zmuszony opóźnić lub przerwać leczenie nowotworów lub zmniejszyć dawkę, aby zapobiec pogorszeniu neutropenii6.

Zapobieganie

Antybiotyki profilaktyczne na początku neutropenii mogą zmniejszyć liczbę przypadków gorączki i infekcji krwioobiegu u pacjentów wysokiego ryzyka. Stosowanie profilaktyki wymaga starannej oceny ryzyka i korzyści oraz ścisłego monitorowania pod kątem pojawienia się oporności na antybiotyki oraz działań niepożądanych lub toksyczności związanych z antybiotykami1.

Podanie iniekcji leku, który stymuluje wzrost neutrofilów, może zmniejszyć częstość występowania gorączki neutropenicznej. Może skrócić liczbę dni, w których masz neutropenię, co skutkuje mniejszym ryzykiem gorączki neutropenicznej. Te leki nazywane są czynnikami wzrostu lub czynnikami stymulującymi kolonie (CSF). Przykłady obejmują filgrastim i pegfilgrastim6.

Zespół leczący nowotwór może również zdecydować się na opóźnienie leczenia nowotworów, aby dać organizmowi wystarczająco dużo czasu na wytworzenie większej liczby białych krwinek6.

Aby zapobiec infekcjom, zaleca się9:

• Mierzyć temperaturę kilka razy dziennie, zgodnie z zaleceniami lekarza, i prowadzić pisemny zapis pomiarów temperatury
• Używać miękkiej szczoteczki do zębów i nie używać nici dentystycznej
• Często myć ręce wodą z mydłem, szczególnie przed jedzeniem i po skorzystaniu z toalety
• Unikać tłumów ludzi i osób, które mogą mieć infekcję lub chorobę, taką jak przeziębienie lub grypa
• Unikać zadań, które mogą narazić na kontakt z zarazkami, takich jak pozbywanie się odchodów lub moczu zwierząt domowych
• Zachować ostrożność nawet przy drobnych urazach, ponieważ mogą się zainfekować

Kobiety powinny używać podpasek higienicznych zamiast tamponów i nie przeprowadzać irygacji pochwy. Należy unikać stosowania termometrów doodbytniczych lub czopków9.