Nabyta hemofilia

Czym jest nabyta hemofilia

Nabyta hemofilia to rzadkie zaburzenie krzepnięcia krwi spowodowane rozwojem autoprzeciwciał (przeciwciał skierowanych przeciwko własnym komórkom organizmu) przeciwko czynnikom krzepnięcia osocza, najczęściej czynnikowi VIII1. W odróżnieniu od wrodzonej hemofilii, która występuje od urodzenia, nabyta hemofilia pojawia się spontanicznie u osób, które nigdy wcześniej nie miały problemów z krwawieniem2.

Jest to niezwykle rzadki stan – dotyka tylko około 1,5 osoby na milion rocznie3. Ze względu na swoją rzadkość i złożoność diagnostyki laboratoryjnej, choroba ta często jest trudna do rozpoznania1. Układ odpornościowy osoby chorej przestaje rozpoznawać własne białka krzepnięcia jako część organizmu i zaczyna je atakować, chociaż dokładny powód tej utraty tolerancji nadal nie jest do końca wyjaśniony4.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Nabyta hemofilia może rozwinąć się w związku z różnymi schorzeniami lub pojawiać się bez wyraźnej przyczyny. Około połowy wszystkich przypadków jest idiopatycznych, co oznacza, że nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny ich wystąpienia53.

Wśród przypadków o znanej przyczynie można wyróżnić kilka grup schorzeń i sytuacji. Do chorób autoimmunologicznych związanych z nabytą hemofilią należą reumatoidalne zapaleniestawów, zespół Sjögrena oraz pemfigoid pęcherzowy4. Choroba może również towarzyszyć nowotworom – zarówno guzom litym, jak i nowotworom hematologicznym4. Niektóre leki również mogą wywołać rozwój tej choroby3.

Rozkład występowania choroby według wieku ma charakterystyczny dwumodalny wzór. Pierwszy szczyt występuje między 20. a 30. rokiem życia i dotyczy głównie kobiet, które rozwijają to zaburzenie w okresie poporodowym. Drugi, większy szczyt przypada na wiek między 68 a 80 lat i nie wykazuje różnic między płciami4. Nabyta hemofilia może również pojawić się u osób starszych bez żadnych czynników ryzyka4.

Objawy i rozpoznanie

Objawy nabytej hemofilii różnią się znacznie od objawów wrodzonej postaci choroby. Większość pacjentów z nabytą hemofilią zgłasza się z krwawieniem do skóry, mięśni lub tkanek miękkich oraz błon śluzowych5. W przeciwieństwie do wrodzonej hemofilii, krwawienia do stawów występują rzadko5.

Obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany – od braku objawów krwotocznych, przez łagodne krwawienia, aż do zagrażających życiu epizodów krwawienia5. Niebezpieczne dla życia krwawienia często dotyczą okrężnicy lub jelita cienkiego5. Około 10% pacjentów nie ma objawów krwawienia w momencie rozpoznania choroby22.

U wielu osób krwawienie pojawia się spontanicznie, bez widocznego powodu. W niektórych przypadkach pierwsze objawy występują dopiero po zabiegu chirurgicznym4. Ponieważ pacjenci z nabytą hemofilią są często osobami starszymi, mogą mieć również inne choroby i przyjmować różne leki, w tym leki przeciwzakrzepowe, co może nasilać problemy z krwawieniem4.

Diagnostyka laboratoryjna

Rozpoznanie nabytej hemofilii wymaga przeprowadzenia specjalistycznych badań laboratoryjnych. Pacjenci zazwyczaj mają wydłużony czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) w wyniku niedoboru czynnika VIII22. Jest to podstawowe badanie przesiewowe, które może wskazywać na problem z krzepnięciem.

Kluczowym elementem diagnostyki jest wykrycie inhibitorów – czyli neutralizujących przeciwciał przeciwko czynnikowi VIII. Do ich wykrycia stosuje się specjalistyczny test zwany testem Bethesdy w modyfikacji z Nijmegen22. Ten test pozwala nie tylko potwierdzić obecność przeciwciał, ale także określić ich miano, co ma znaczenie dla wyboru metody leczenia.

Ważne jest, aby przed każdym planowanym zabiegiem inwazyjnym sprawdzać czas APTT, nawet jeśli pacjent nie ma objawów krwawienia. Wydłużony APTT nigdy nie powinien być ignorowany22. Badania laboratoryjne obejmują również oznaczenie poziomu czynników krzepnięcia oraz testy wykluczające inne przyczyny wydłużonego czasu krzepnięcia5.

Leczenie

Leczenie nabytej hemofilii ma dwa główne cele. Pierwszym i najpilniejszym jest skuteczne opanowanie krwawienia podczas ostrego epizodu krwotocznego. Drugim, równie ważnym celem, jest eliminacja inhibitora i wyleczenie choroby6.

W przypadku aktywnego krwawienia stosuje się terapię hemostatyczną, która ma na celu zatrzymanie krwawienia. Wybór konkretnego sposobu leczenia zależy od wielu czynników, w tym od nasilenia objawów klinicznych, miana inhibitora oraz indywidualnej sytuacji pacjenta6. Większość pacjentów z nabytą hemofilią to osoby starsze, które mogą mieć inne choroby współistniejące, dlatego często wymagają indywidualnego podejścia terapeutycznego6.

Długoterminowe leczenie koncentruje się na eliminacji przeciwciał. W tym celu stosuje się leki immunosupresyjne, w tym kortykosteroidy (leki hamujące układ odpornościowy) oraz inne środki immunosupresyjne6. W niektórych przypadkach leczenie choroby podstawowej lub odstawienie leku wywołującego może pomóc w eliminacji inhibitora6.

Rokowanie i śmiertelność

Nabyta hemofilia jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu. Ogólna śmiertelność w tej chorobie waha się od 20% do 70% w zależności od badanej grupy pacjentów4. Jednak w wielu przypadkach przyczyną zgonu nie jest samo krwawienie, lecz choroby współistniejące lub powikłania leczenia.

Według dostępnych danych, w około 50% przypadków zgon jest spowodowany chorobą podstawową, która mogła przyczynić się do rozwoju nabytej hemofilii. Zakażenia stanowią przyczynę zgonu w 5-15% przypadków, natomiast masywne krwawienie odpowiada za około 4% zgonów4. Inną analizę wskazuje na śmiertelność sięgającą 21%3.

Szybkie rozpoznanie choroby i natychmiastowe rozpoczęcie odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań i śmiertelności związanej z tym stanem1. Dlatego tak ważne jest, aby lekarze pamiętali o możliwości wystąpienia tej rzadkiej choroby, szczególnie u starszych pacjentów z niewyjaśnionym wydłużeniem czasu krzepnięcia lub spontanicznym krwawieniem.