Zmniejszanie kardiotoksyczności chemioterapii

Czym jest kardiotoksyczność chemioterapii

Kardiotoksyczność to uszkodzenie serca powstające w wyniku leczenia przeciwnowotworowego1. Nie jest to powikłanie powszechne, jednak może występować często u osób przyjmujących określone leki chemioterapeutyczne lub poddawanych radioterapii klatki piersiowej. Problem ten może pojawić się nawet wiele lat po zakończeniu leczenia onkologicznego, szczególnie u dorosłych, którzy leczeni byli w dzieciństwie.

Wraz z niezwykłym postępem w leczeniu onkologicznym, który doprowadził do zwiększenia przeżywalności chorych na nowotwory, powikłania związane z leczeniem stały się istotnym problemem dla długoterminowych osób, które przeżyły chorobę2. Szczególnie ważne jest wystąpienie zdarzeń kardiotoksycznych, które nawet gdy są bezobjawowe, nie tylko mają negatywny wpływ na rokowanie sercowe pacjenta, ale także znacznie ograniczają możliwości terapeutyczne.

Ostatnie dziesięciolecia przyniosły wzrost wskaźników przeżycia pacjentów z chorobami nowotworowymi, co częściowo tłumaczy się wcześniejszą diagnozą i nowymi środkami chemioterapeutycznymi3. Jednak chemioterapia może być związana z niekorzystnymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Dla pacjentów korzyści z chemioterapii mogą być częściowo zmniejszone przez szkodliwe działanie na układ sercowo-naczyniowy, co prowadzi do znacznego wzrostu zachorowalności i umieralności.

Mechanizmy uszkodzenia serca

Patofizjologia kardiotoksyczności wywołanej przez leki cytostatyczne obejmuje szereg złożonych i skomplikowanych mechanizmów, których zrozumienie umożliwia opracowanie strategii zapobiegawczych i terapeutycznych2. Zabezpieczenie funkcji serca jest ciągłym wyzwaniem dla przemysłu farmaceutycznego oraz lekarzy, którzy obecnie muszą radzić sobie z tymi działaniami niepożądanymi.

Kardiotoksyczność wywołana przez chemioterapię jest poważnym powikłaniem, które stanowi poważne zagrożenie dla życia i ogranicza kliniczne zastosowanie różnych środków chemioterapeutycznych, szczególnie antracyklin4. Liczne dowody pokazują, że w mechanizmach uszkodzenia serca kluczową rolę odgrywa stres oksydacyjny – proces, w którym wolne rodniki uszkadzają komórki sercowe.

Zrozumienie molekularnych mechanizmów kardiotoksyczności wywołanej przez chemioterapię jest kluczem do skutecznych strategii zapobiegawczych i ulepszonego schematu chemioterapii4. Chociaż nie opracowano jeszcze niezawodnego i skutecznego leczenia zapobiegawczego, liczne dowody wskazują na znaczenie stresu oksydacyjnego w tym procesie.

Kto jest najbardziej zagrożony

Kardiotoksyczność może wpłynąć na każdego, kto przeszedł leczenie przeciwnowotworowe1. Jest ona bardziej prawdopodobna u osób, które przyjmowały określone leki lub były poddawane radioterapii klatki piersiowej. Problem jest również dość powszechny u dorosłych, którzy byli leczeni z powodu nowotworu w dzieciństwie.

Trudno określić dokładny wskaźnik kardiotoksyczności u dorosłych, którzy byli leczeni z powodu nowotworu jako dorośli1. Jednak niektóre grupy szacują, że do 20% tej populacji może rozwinąć problemy sercowe, przy czym od 7% do 10% może mieć kardiomiopatię (chorobę mięśnia sercowego) lub niewydolność serca (stan, w którym serce nie pompuje krwi wystarczająco skutecznie).

Implikacje kliniczne tej kardiotoksyczności stają się coraz ważniejsze wraz ze zwiększającym się stosowaniem leków kardiotoksycznych5. Szczególnie poważne są konsekwencje u pacjentów predysponowanych do niekorzystnych skutków sercowych, takich jak młodzież, osoby starsze, osoby z chorobami współistniejącymi układu sercowo-naczyniowego oraz osoby otrzymujące dodatkowe chemioterapie lub radioterapię klatki piersiowej.

Problemy sercowe wywołane przez chemioterapię

Kardiotoksyczność może utrudniać sercu pompowanie krwi do całego organizmu tak, jak powinno1. W ciężkich przypadkach może prowadzić do kardiomiopatii, czyli choroby mięśnia sercowego, która utrudnia sercu pompowanie krwi.

Kardiotoksyczność może powodować kilka problemów sercowych, w tym1:

• Kardiomiopatię
• Zawały serca (zawał mięśnia sercowego)
• Chorobę wieńcową
• Niewydolność serca
• Chorobę zastawek serca
• Nieregularne rytmy serca (arytmię – zaburzenie rytmu pracy serca)
• Gromadzenie się płynu wokół serca
• Niskie lub wysokie ciśnienie krwi
• Spowolnioną akcję serca
• Pogrubienie wyściółki serca

Kardiotoksyczność niekorzystnie wpływa na rokowanie u pacjentów z chorobami nowotworowymi, dlatego jej zapobieganie i leczenie są kluczowe dla poprawy jakości i standardów opieki6. Kardio-onkologia jest niedawno rozwiniętą dziedziną kardiologii, której celem jest znaczące zmniejszenie zachorowalności i umieralności sercowo-naczyniowej oraz poprawa jakości życia osób, które przeżyły chorobę nowotworową.

Strategie ochrony serca

Antracykliny są nadal klasą leków chemioterapeutycznych z wyboru w leczeniu wielu nowotworów5. Fakt ten pozostaje prawdziwy, nawet po wprowadzeniu wielu nowych terapii przeciwnowotworowych w ciągu ostatnich kilku lat, takich jak leki celowane i immunoterapie, z poprawą ogólnej zachorowalności i umieralności kilku różnych nowotworów. Chociaż wiele terapii przeciwnowotworowych jest kardiotoksycznych, antracykliny pozostają szczególnie istotnym problemem.

Jedynym zatwierdzonym przez Agencję ds. Żywności i Leków Stanów Zjednoczonych oraz Europejską Agencję Leków leczeniem zapobiegającym kardiomiopatii związanej z antracyklinami jest deksrazoksan5. Autorzy zalecają podawanie deksrazoksanu podczas leczenia przeciwnowotworowego w celu ograniczenia kardiotoksycznych skutków chemioterapii antracyklinami.

Optymalną strategię zapobiegania i postępowania z kardiotoksycznością wywołaną przez chemioterapię wciąż pozostaje nieznana5. Rutynowe stosowanie antagonistów neurohorminalnych w celu ochrony serca nie jest obecnie uzasadnione, biorąc pod uwagę marginalne korzyści i związane z tym działania niepożądane, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu.

Leki chroniące serce

Pacjenci z chorobami nowotworowymi otrzymujący chemioterapię mają zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych7. Ogranicza to szerokie stosowanie ratujących życie terapii, często wymagając zastosowania alternatywnych schematów o niższej skuteczności lub całkowicie wykluczając chemioterapię. Wcześniejsze badania sugerowały, że stosowanie powszechnych środków kardioprotekcyjnych może osłabić kardiotoksyczność wywołaną przez chemioterapię.

Kompleksowa metaanaliza sieciowa przeprowadzona na zaktualizowanych danych wysokiej jakości może dostarczyć bardziej przekonujących informacji do oceny, który lek lub klasa leków ma najbardziej znaczący wpływ w postępowaniu z kardiotoksycznością wywołaną przez chemioterapię7. Badanie obejmowało 33 randomizowane kontrolowane badania kliniczne z łączną liczbą 3285 pacjentów.

W porównaniu z grupami kontrolnymi terapia spironolaktonem była związana z największą poprawą frakcji wyrzutowej lewej komory serca (średnia różnica = 12,80)7, następnie enalapryl (średnia różnica = 7,62). Badane środki obejmowały statyny, antagonistów receptorów aldosteronu, inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptora angiotensyny (ARB) oraz beta-blokery.

Wyniki te pokazują poprawę parametrów klinicznych i laboratoryjnych funkcji serca, w tym zmniejszone obniżenie frakcji wyrzutowej lewej komory (wskaźnika pokazującego, jak dobrze lewa komora serca pompuje krew), klinicznej niewydolności serca oraz poziomów troponiny I i peptydu natriuretycznego typu B7.

Znaczenie kliniczne i perspektywy

Wskaźniki przeżycia chorych na nowotwory stale rosną, głównie z powodu pojawienia się nowych, bardziej skutecznych i ukierunkowanych terapii6. Jednak wiele nowych terapii – wraz z niektórymi starszymi schematami chemioterapeutycznymi, takimi jak antracykliny – jest potencjalnie kardiotoksycznych, co znajduje coraz częstsze odzwierciedlenie w publikowanej literaturze.

Liczba osób żyjących po zdiagnozowaniu nowotworu w Stanach Zjednoczonych szacowana jest na 16,9 miliona według stanu na styczeń 2019 roku i przewiduje się, że wzrośnie do 21,7 miliona do 2029 roku5. Na początku lat 70. XX wieku 12% dzieci, które przeżyły nowotwór jakiegokolwiek typu, zmarło w ciągu 15 lat od diagnozy; na początku lat 90. odsetek ten zmniejszył się do 6%.

Postęp w diagnostyce i terapiach nowotworowych znacznie poprawił długość życia pacjentów w każdym wieku5. Jednak konwencjonalne i nowsze terapie przeciwnowotworowe mogą powodować krótko- i długoterminową kardiotoksyczność. Implikacje kliniczne tej kardiotoksyczności stają się coraz ważniejsze wraz ze zwiększającym się stosowaniem leków kardiotoksycznych.

Kardio-onkologia to niedawno rozwinięta dziedzina w kardiologii, której celem jest znaczące zmniejszenie zachorowalności i umieralności sercowo-naczyniowej oraz poprawa jakości życia osób, które przeżyły chorobę nowotworową6. Zapobieganie i leczenie kardiotoksyczności są kluczowe dla poprawy jakości i standardów opieki nad pacjentami onkologicznymi.