Tromboembolektomia

Czym jest tromboembolektomia?

Tromboembolektomia to zabieg medyczny polegający na usunięciu skrzepu krwi z naczynia krwionośnego – tętnicy lub żyły. Skrzep krwi, zwany również zakrzepem (thrombus), może zatrzymać lub znacznie spowolnić przepływ krwi do różnych części ciała1. Gdy krew nie może swobodnie przepływać przez naczynia, narządy i tkanki nie otrzymują wystarczającej ilości tlenu i składników odżywczych, co może prowadzić do poważnych powikłań zdrowotnych.

Istnieje ważna różnica między dwoma rodzajami skrzepów. Zakrzep to skrzep krwi, który utworzył się bezpośrednio w miejscu, gdzie powoduje problemy. Zator (embolus) to skrzep, który powstał w jednej części ciała – na przykład w nogach – a następnie oderwał się i przemieścił do innego miejsca, takiego jak płuca czy mózg1. W zależności od tego, z jakim rodzajem skrzepu mamy do czynienia, lekarz może użyć terminu trombektomia lub embolektomia, choć w praktyce procedury te są do siebie bardzo podobne2.

Krew w naszym organizmie musi mieć zdolność do krzepnięcia – dzięki temu nie tracimy zbyt dużo krwi przy skaleczeniu. Jednak u niektórych osób krew ma tendencję do zbyt łatwego krzepnięcia w miejscach, gdzie nie powinna. W takich sytuacjach może być konieczne chirurgiczne usunięcie skrzepu1.

Kiedy jest potrzebna tromboembolektomia?

Tromboembolektomia jest zalecana wtedy, gdy skrzep krwi blokuje przepływ krwi i nie można go usunąć za pomocą leków. Najczęściej zabieg ten wykonuje się w przypadkach zakrzepicy żył głębokich (DVT) w nogach, która może prowadzić do niebezpiecznego powikłania zwanego zatorowością płucną (PE) – sytuacji, gdy skrzep przemieszcza się do płuc1.

Lekarz może zalecić tromboembolektomię, jeśli pacjent ma skrzep krwi, którego nie można leczyć lekami takimi jak antykoagulanty (leki rozrzedzające krew) lub trombolityki (leki rozpuszczające skrzepy). Zabieg może być konieczny, gdy skrzep blokuje przepływ krwi do części ciała i stwarza ryzyko śmierci, powstania zatoru (gdy skrzep odrywa się i przemieszcza do innego miejsca) lub trwałego uszkodzenia tkanek lub narządów3.

Zabieg ten jest szczególnie ważny w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu, gdy skrzep blokuje przepływ krwi do mózgu. Szybkie usunięcie skrzepu może znacznie zmniejszyć ryzyko śmierci lub trwałego kalectwa4. Tromboembolektomia jest również stosowana przy ostrym zawale serca spowodowanym skrzepem4.

Pacjenci z poważną postacią DVT zwaną phlegmasia cerulea dolens – rzadkim powikłaniem, które powoduje silny ból i obrzęk – mogą wymagać chirurgicznego usunięcia skrzepu5. Zabieg jest również rozważany w przypadkach, gdy leczenie lekami przeciwzakrzepowymi nie przynosi poprawy lub gdy pacjent nie może otrzymywać takich leków ze względów medycznych5.

Istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko powstania skrzepów krwi. Należą do nich choroby serca, otyłość, ciąża, nowotwory oraz niektóre zaburzenia krzepnięcia krwi1. Ryzyko zakrzepicy wzrasta również u osób powyżej 40 roku życia, u palaczy – szczególnie jeśli przyjmują tabletki antykoncepcyjne – oraz u osób z chorobami zapalnymi takimi jak choroba Crohna czy chorobami reumatologicznymi jak reumatoidalne zapaleniestawów6.

Rodzaje zabiegów usuwania skrzepów

Istnieją różne metody usuwania skrzepów krwi, a wybór zależy od lokalizacji i wielkości skrzepu oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Zabiegi można podzielić na trzy główne grupy: nieinwazyjne, małoinwazyjne i chirurgiczne7.

Zabiegi małoinwazyjne są obecnie najczęściej stosowane. Podczas takiej procedury lekarz wprowadza cienką rurkę zwaną cewnikiem przez małe nakłucie w skórze bezpośrednio do naczynia krwionośnego, w którym znajduje się skrzep4. Całość przeprowadza się pod kontrolą obrazowania medycznego, co pozwala lekarzowi dokładnie widzieć, gdzie znajduje się skrzep i jak go usunąć4.

W przypadku zabiegów małoinwazyjnych lekarze mogą wykorzystać kilka technik. Jedna z nich polega na podaniu leków rozpuszczających skrzepy bezpośrednio w miejsce, gdzie się znajdują – jest to tak zwane podawanie trombolityków pod kontrolą cewnika. Ta metoda pozwala użyć mniejszych dawek leku niż w przypadku podawania ogólnego, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych, takich jak krwawienie8.

Inną techniką jest mechaniczna trombektomia, podczas której specjalne urządzenie wprowadzone przez cewnik fizycznie chwyta i usuwa skrzep z naczynia krwionośnego8. W niektórych przypadkach, gdy żyła jest długotrwale zablokowana przez skrzep i uległa bliznowacowaniu, lekarze mogą wykonać zabieg rekanalizacji żyły, tworząc nowy kanał w naczyniu, aby przywrócić przepływ krwi8.

Zabiegi chirurgiczne są zarezerwowane dla bardziej skomplikowanych przypadków. Podczas operacji chirurg wykonuje małe nacięcie w naczyniu krwionośnym w pobliżu skrzepu i usuwa go bezpośrednio. Jeśli naczynie jest uszkodzone, może być konieczne wykonanie dodatkowych procedur naprawczych8. W przypadku żylnej trombektomii chirurg może usuwać skrzep poprzez nacięcia chirurgiczne w nodze i naczyniu9.

Czasami w ramach leczenia stosuje się również filtry żyły głównej dolnej (IVC), które można wprowadzić do głównej żyły prowadzącej do serca. Filtry te mają za zadanie zatrzymać fragmenty skrzepu i zapobiec ich przemieszczeniu się do innych części ciała. Gdy nie są już potrzebne, filtry można (i należy) usunąć8.

Jak przebiega zabieg?

Przed zabiegiem lekarz dokładnie ocenia stan pacjenta. Jeśli podejrzewa obecność zakrzepicy żył głębokich, może zlecić ultrasonografię duplex lub wenografię – badania, które pozwalają zobaczyć przepływ krwi w żyłach i lokalizację skrzepu5.

W przypadku małoinwazyjnej trombektomii zabieg przeprowadza się najczęściej w szpitalnym oddziale zabiegowym lub sali operacyjnej. Specjalista z zakresu chirurgii naczyniowej lub lekarz wyszkolony w procedurach małoinwazyjnych wykonuje zabieg1. Tuż przed rozpoczęciem procedury pacjent otrzymuje dożylnie (przez żyłę) lek rozrzedzający krew zwany heparyną5.

Podczas zabiegu lekarz wprowadza cewnik przez niewielkie nacięcie, często w żyle udowej w pachwinie lub w żyle podkolanowej poniżej kolana. Następnie wstrzykuje środek kontrastowy przez cewnik i wykonuje wenografię, co pozwala na zobaczenie obrazu naczyń na ekranie rentgenowskim i dokładną ocenę miejsca, w którym znajduje się skrzep5.

Czas trwania zabiegu może się różnić w zależności od lokalizacji skrzepu i techniki, którą stosuje lekarz. Mechaniczne urządzenie do usuwania skrzepów działa poprzez rozbijanie i wychwytywanie skrzepu, który następnie jest usuwany z organizmu10.

Po zakończeniu zabiegu pacjent zwykle pozostaje w szpitalu przez kilka dni. Czas hospitalizacji zależy od ciężkości stanu pacjenta, lokalizacji skrzepu oraz występowania ewentualnych powikłań. Niektórzy pacjenci mogą potrzebować pobytu w szpitalu przez około tydzień po zabiegu chirurgicznym1.

Ryzyko i możliwe powikłania

Jak każdy zabieg medyczny, tromboembolektomia wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań. Ryzyko to jest większe u pacjentów powyżej 65 roku życia, z zaburzeniami krzepnięcia krwi, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca lub złą czynnością nerek. Również osoby uczulone na środki kontrastowe używane podczas zabiegu mogą mieć większe ryzyko powikłań5.

Jednym z problemów związanych z żylną trombektomią jest to, że zabieg może usunąć część wyściółki żyły razem ze skrzepem, co zwiększa ryzyko ponownego powstania zakrzepu5. Z tego powodu opracowano różne modyfikacje procedury, które poprawiły jej skuteczność. Gdy trombektomia jest połączona z jednym lub więcej dodatkowych zabiegów, takich jak tromboliza, leki przeciwzakrzepowe, angioplastyka ze wszczepieniem stentu lub założenie filtra żyły głównej dolnej, wskaźnik sukcesu wynosi od 70 do 100 procent5.

Inne możliwe powikłania leczenia zakrzepicy żył głębokich obejmują zatorowość płucną – stan, w którym skrzep przemieszcza się do płuc, zespół pozakrzepowy, phlegmasia cerulea dolens oraz nadmierne krwawienie (krwotok)5. W rzadkich przypadkach może dojść do udaru5.

Podczas i po zabiegu mogą wystąpić również komplikacje związane z samą procedurą. W przypadku trombektomii udaru mogą to być uszkodzenia naczyń, krwawienia w mózgu, zakażenia lub reakcje na środek kontrastowy11.

Nie każdy pacjent jest dobrym kandydatem do trombektomii. Zabieg może nie być odpowiedni dla osób, które mają skrzep w trudno dostępnym miejscu, w bardzo małym naczyniu krwionośnym, skrzep, który można skutecznie leczyć lekami, wcześniejsze zaburzenia krzepnięcia krwi, krwawienie w mózgu, bardzo wysokie ciśnienie krwi, które nie poddaje się leczeniu, lub przewlekły skrzep obecny od ponad 30 dni3.

Rekonwalescencja i powrót do zdrowia

Czas potrzebny na pełne wyzdrowienie po usunięciu skrzepu krwi może wynosić od kilku miesięcy do nawet kilku lat, w zależności od okoliczności. Jednak większość pacjentów zazwyczaj zaczyna zauważać poprawę w swoich objawach, gdy tylko rozpocznie się leczenie. Zazwyczaj ludzie mogą wrócić do normalnych codziennych czynności kilka dni po rozpoczęciu przyjmowania leków. Również ból i obrzęk powinny się zmniejszyć w tym czasie12.

Po trombektomii ważne jest stosowanie się do zaleceń lekarza dotyczących przyjmowania leków. Pacjenci często muszą przyjmować leki przeciwzakrzepowe przez co najmniej 3 do 6 miesięcy w przypadku zakrzepicy żył głębokich i minimum 6 miesięcy w przypadku zatorowości płucnej. W niektórych sytuacjach lekarz może zalecić stosowanie tych leków przez całe życie, szczególnie jeśli istnieje ryzyko powstania kolejnego skrzepu13.

Pacjenci przyjmujący leki rozrzedzające krew, takie jak warfaryna, muszą uważać, aby nie doznać obrażeń, ponieważ leki te zwiększają ryzyko krwawienia. Należy zachować ostrożność podczas przycinania paznokci, nosić rękawice przy używaniu ostrych narzędzi oraz używać środków ochronnych podczas uprawiania sportu i hobby14.

Niektóre produkty spożywcze mogą wpływać na działanie leków przeciwzakrzepowych. Na przykład osoby przyjmujące warfarynę muszą uważać na ilość witaminy K w diecie, ponieważ może ona wpływać na działanie leku. Należy być ostrożnym z ilością spożywanych warzyw takich jak jarmuż, szpinak czy brukselka14.

Życie po usunięciu skrzepu krwi

Po przebyciu epizodu zakrzepowego ważne jest, aby pacjenci zwracali uwagę na oznaki ewentualnego powstania kolejnego skrzepu. Jeśli miało się zakrzepicę żył głębokich w nodze lub ramieniu, czasami jest normalne, że kończyna pozostaje lekko obrzmiała po leczeniu. Po skrzepie w płucach można odczuwać łagodny ból lub ucisk w klatce piersiowej14.

Należy jednak zwracać uwagę na nowe lub nasilające się objawy, takie jak ból, ucisk lub skurcze w łydce – mogą one sygnalizować nową zakrzepicę żył głębokich. Duszność lub omdlenia mogą być oznakami kolejnej zatorowości płucnej. W przypadku wystąpienia któregokolwiek z tych objawów należy natychmiast zadzwonić pod numer 112 i uzyskać pilną pomoc medyczną14.

Osoby, które przeszły epizod zakrzepowy, mają większe ryzyko wystąpienia kolejnego. Ryzyko jest również wyższe u osób z nowotworami, chorobami zapalnymi (takimi jak choroba Crohna), chorobami reumatologicznymi (takimi jak reumatoidalne zapaleniestawów) lub zaburzeniami krzepnięcia krwi14.

Wprowadzenie zmian w stylu życia może pomóc zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnego skrzepu. Długie okresy siedzenia mogą zwiększać ryzyko zakrzepicy żył głębokich, dlatego większa aktywność fizyczna może pomóc obniżyć to ryzyko. Badania pokazują, że regularne ćwiczenia zmniejszają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE)15. Zaleca się lekkie ćwiczenia, takie jak spacery lub pływanie. Powrót do normalnej rutyny ćwiczeń zależy od kondycji fizycznej przed powstaniem skrzepu oraz ciężkości i lokalizacji skrzepu13.

Ćwiczenia są bardzo zalecane w granicach możliwości fizycznych pacjenta. Aktywność fizyczna zwiększa krążenie, zmniejsza objawy niewydolności żylnej i sprawia, że człowiek czuje się lepiej. Ćwiczenia aerobowe mogą zwiększyć funkcję płuc po zatorowości płucnej13.

Utrzymanie zdrowej masy ciała również jest ważne. Wyższy wskaźnik masy ciała (BMI) dramatycznie zwiększa ryzyko powstawania skrzepów krwi. Otyłość jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich15. Należy porozmawiać z lekarzem pierwszego kontaktu o wszystkich dostępnych opcjach.

Palenie tytoniu negatywnie wpływa na zdrowie na wiele sposobów, w tym zwiększa ryzyko powstawania skrzepów krwi. Rzucenie palenia jest jednym z najważniejszych kroków, jakie można podjąć dla poprawy zdrowia naczyń krwionośnych15.

Po zdiagnozowaniu zakrzepicy żylnej należy unikać latania samolotem lub długich podróży przez co najmniej 2 tygodnie. Podczas podróży samochodem należy zatrzymywać się co godzinę i spacerować przez kilka minut. W samolocie warto wybrać miejsce, gdzie można rozciągnąć nogi (na przykład miejsce przy przejściu) i regularnie wstawać i chodzić po przejściach przez kilka minut13.

Zaleca się noszenie pończoch uciskowych klasy 2 podczas podróżowania, szczególnie podczas lotów trwających 4 godziny lub dłużej. Można poprosić o receptę na pończochy uciskowe w przychodni lekarza pierwszego kontaktu lub kupić je samodzielnie13.