W skrócie
Krwotok z opon mózgowych – krwawienie w obrębie błon pokrywających mózg i rdzeń kręgowy lub pod nimi – jest stanem nagłym. Leczenie zależy od tego, gdzie zgromadziła się krew i co spowodowało krwawienie. Zwykle obejmuje pilną stabilizację stanu chorego, zabiegi mające zatamować źródło krwawienia lub usunąć krew oraz uważne monitorowanie, które pozwala zapobiegać powikłaniom.
Najważniejsze informacje
- Krwotok z opon mózgowych to krwawienie w obrębie błon pokrywających mózg i rdzeń kręgowy lub pod nimi, które zawsze wymaga pilnego leczenia w szpitalu.
- Leczenie zależy od rodzaju krwawienia – krwotoku podpajęczynówkowego, krwiaka podtwardówkowego lub krwiaka nadtwardówkowego – oraz od jego przyczyny.
- Pęknięty tętniak mózgu zabezpiecza się jak najwcześniej, najczęściej metodą wewnątrznaczyniowej embolizacji spiralami, a w wybranych przypadkach – neurochirurgicznego klipsowania.
- Po krwotoku podpajęczynówkowym przez 21 dni podaje się nimodypinę, aby zmniejszyć ryzyko niedostatecznego przepływu krwi przez mózg.
- Duże krwiaki uciskające mózg usuwa się chirurgicznie, natomiast przewlekłe krwiaki podtwardówkowe zwykle drenuje się przez niewielkie otwory trepanacyjne.
- Ważną rolę w powrocie do zdrowia, który może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy, odgrywa rehabilitacja.
Jakie są cele leczenia?
Krwotok z opon mózgowych nie jest jedną chorobą, lecz ogólnym określeniem krwawienia do przestrzeni oponowych. W codziennej praktyce lekarze posługują się bardziej precyzyjnymi nazwami: krwotok podpajęczynówkowy (krwawienie do wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym przestrzeni wokół mózgu), krwiak podtwardówkowy (krew gromadząca się między mózgiem a jego zewnętrzną osłoną) oraz krwiak nadtwardówkowy (zewnątrzoponowy) (krew gromadząca się między czaszką a zewnętrzną oponą). Każdy z tych rodzajów leczy się nieco inaczej, ale główne cele są takie same.
Lekarze dążą do utrzymania stabilnego oddychania, krążenia i czynności mózgu, do powstrzymania nasilania się krwawienia, zmniejszenia ucisku na mózg i zapobieżenia nawrotowi krwawienia, a także do zapobiegania powikłaniom lub ich leczenia – takim jak obrzęk mózgu, gromadzenie się płynu w mózgu czy zmniejszony przepływ krwi przez tkankę mózgową. Ponieważ stan chorego może się pogorszyć w ciągu kilku godzin, leczenie zwykle rozpoczyna się w szpitalnym oddziale ratunkowym i jest kontynuowane na specjalistycznym oddziale neurochirurgii lub intensywnej terapii neurologicznej.
Wybór metody leczenia zależy od rodzaju i rozległości krwawienia, jego przyczyny (na przykład urazu głowy lub pęknięcia naczynia krwionośnego zwanego tętniakiem), stanu świadomości pacjenta, jego wieku, ogólnego stanu zdrowia oraz przyjmowanych leków, zwłaszcza przeciwkrzepliwych.
Pomoc w trybie pilnym i stabilizacja stanu chorego
W pierwszych godzinach najważniejsza jest ochrona mózgu. Zespół medyczny sprawdza drożność dróg oddechowych, oddychanie i krążenie, a jeśli świadomość jest zaburzona, pacjent może wymagać wspomagania oddychania za pomocą respiratora. Badanie obrazowe mózgu, zwykle tomografia komputerowa, potwierdza krwawienie i pokazuje jego umiejscowienie. Lekarze uważnie monitorują stan świadomości, reakcję źrenic, ciśnienie tętnicze, rytm serca, utlenowanie krwi, temperaturę ciała i stężenie glukozy we krwi.
Od razu podejmuje się kilka działań:
- Leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne – łagodzą silny ból głowy i wymioty, które często towarzyszą krwawieniu
- Kontrola ciśnienia tętniczego – zmniejsza ryzyko dalszego krwawienia, a jednocześnie zapewnia wystarczający przepływ krwi przez mózg
- Odwrócenie działania leków przeciwkrzepliwych – jeśli pacjent przyjmuje leki przeciwzakrzepowe, ich działanie jest jak najszybciej odwracane za pomocą swoistych odtrutek lub preparatów krwiopochodnych
- Leczenie napadów padaczkowych – jeśli wystąpią, podaje się leki przeciwpadaczkowe
Pacjenci z krwotokiem podpajęczynówkowym są zwykle przenoszeni do specjalistycznego ośrodka neurologiczno-neurochirurgicznego, w którym neurochirurdzy i neuroradiolodzy interwencyjni mogą leczyć przyczynę krwawienia.
Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego spowodowanego tętniakiem
Większość samoistnych krwotoków podpajęczynówkowych jest spowodowana pęknięciem tętniaka mózgu – osłabionego, uwypuklonego miejsca w ścianie tętnicy. Tętniak, który raz krwawił, może krwawić ponownie, co wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu. Dlatego kluczowe jest jak najwcześniejsze jego zabezpieczenie – najlepiej w ciągu pierwszej doby lub dwóch.
Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka (coiling)
Podczas wewnątrznaczyniowej embolizacji spiralami (coilingu) cienką rurkę (cewnik) wprowadza się przez tętnicę w pachwinie lub nadgarstku aż do mózgu. Do wnętrza tętniaka umieszcza się drobne platynowe spirale, które powodują wykrzepianie krwi i odcinają tętniak od krążenia. Nie ma potrzeby otwierania czaszki. W niektórych przypadkach stosuje się też inne urządzenia, takie jak stenty lub stenty zmieniające kierunek przepływu (flow diverters).
Duże międzynarodowe badanie International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) wykazało, że wśród pacjentów, których tętniak nadawał się do leczenia obiema metodami, po embolizacji spiralami więcej osób przeżyło rok bez niepełnosprawności niż po klipsowaniu chirurgicznym. Z tego powodu embolizacja jest często metodą pierwszego wyboru, o ile jest technicznie możliwa.
Neurochirurgiczne klipsowanie tętniaka
Podczas neurochirurgicznego klipsowania chirurg otwiera czaszkę (kraniotomia), odnajduje tętniak i zakłada na jego szyję mały metalowy klips, który zatrzymuje napływ krwi do jego wnętrza. Klipsowanie może być preferowane, gdy kształt lub położenie tętniaka utrudnia embolizację albo gdy trzeba jednocześnie usunąć duży skrzep krwi z mózgu.
Decyzję o wyborze między embolizacją a klipsowaniem podejmują wspólnie neurochirurg i neuroradiolog interwencyjny, biorąc pod uwagę cechy tętniaka i stan pacjenta.
Zapobieganie powikłaniom po krwotoku podpajęczynówkowym
Nawet po zabezpieczeniu tętniaka pacjenci pozostają w szpitalu pod ścisłą obserwacją, zwykle przez tydzień do dwóch tygodni lub dłużej. Jednym z najważniejszych powikłań jest opóźnione niedokrwienie mózgu – zmniejszony przepływ krwi przez niektóre obszary mózgu, często związany ze zwężeniem naczyń krwionośnych (skurczem naczyń), które zwykle rozwija się między 4. a 14. dniem. Aby zmniejszyć to ryzyko, pacjenci zazwyczaj otrzymują nimodypinę – lek przyjmowany doustnie lub przez zgłębnik przez 21 dni.
Krew może również blokować prawidłowy przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego i powodować wodogłowie (gromadzenie się płynu w mózgu). Może to wymagać założenia tymczasowego drenu do przestrzeni płynowych mózgu (zewnętrzny drenaż komorowy) lub w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (drenaż lędźwiowy), a czasem wszczepienia stałej zastawki (shuntu). Lekarze monitorują i korygują także stężenie sodu we krwi, bilans płynów, gorączkę i stężenie glukozy, ponieważ wszystkie te czynniki mogą wpływać na powrót do zdrowia.
Leczenie krwiaków podtwardówkowych i nadtwardówkowych
Krwawienie między mózgiem a jego osłonami jest najczęściej spowodowane urazem głowy. Leczenie zależy od wielkości krwiaka, stopnia, w jakim uciska on mózg, oraz od objawów pacjenta.
Krwiaki ostre
Duży ostry krwiak podtwardówkowy lub krwiak nadtwardówkowy uciskający mózg zwykle wymaga pilnej operacji. Chirurg usuwa fragment kości czaszki (kraniotomia), usuwa skrzep krwi i zamyka krwawiące naczynie. Krwiak nadtwardówkowy może powodować gwałtowne pogorszenie stanu, czasem po krótkim okresie, w którym chory wydaje się czuć dobrze. Dlatego szybka operacja ma kluczowe znaczenie i często pozwala na dobry powrót do zdrowia.
Niewielkie krwiaki, które nie powodują istotnych objawów, można leczyć bez operacji. Pacjent pozostaje pod ścisłą obserwacją, a badania obrazowe mózgu powtarza się, aby upewnić się, że krwiak się nie powiększa.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
Tak zwany przewlekły krwiak podtwardówkowy rozwija się powoli, w ciągu tygodni, często po niewielkim urazie głowy u osób starszych lub przyjmujących leki przeciwkrzepliwe. Jeśli powoduje objawy, takie jak splątanie, ból głowy lub osłabienie, zwykle ewakuuje się go przez jeden lub dwa niewielkie otwory wywiercone w czaszce (drenaż przez otwory trepanacyjne), często pozostawiając na krótki czas tymczasowy dren.
Przewlekłe krwiaki podtwardówkowe mogą nawracać po drenażu. Nowsza metoda, embolizacja tętnicy oponowej środkowej, polega na zamknięciu – podczas zabiegu z użyciem cewnika – niewielkiej tętnicy zaopatrującej błonę otaczającą krwiak. W randomizowanym badaniu opublikowanym w 2024 roku dodanie tego zabiegu do operacji zmniejszyło liczbę krwiaków, które nawróciły lub wymagały ponownej operacji.
Powrót do zdrowia i rehabilitacja
Powrót do zdrowia po krwawieniu z opon mózgowych może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy. Wiele osób odczuwa zmęczenie, bóle głowy, problemy z pamięcią lub koncentracją, zmiany nastroju albo trudności z poruszaniem się lub mówieniem. Rehabilitacja z udziałem fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, logopedów i psychologów pomaga pacjentom odzyskać jak największą samodzielność.
Po leczeniu tętniaka zwykle planuje się kontrolne badania obrazowe, aby sprawdzić, czy pozostaje on zamknięty. Pacjentom zaleca się też rzucenie palenia i utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego, ponieważ oba te działania zmniejszają ryzyko problemów w przyszłości.
Nowe metody leczenia sprawdzane w badaniach klinicznych
Naukowcy wciąż szukają sposobów na poprawę wyników leczenia po krwawieniu z opon mózgowych. W badaniach klinicznych testuje się m.in. leki, które mogłyby zapobiegać zwężaniu się naczyń krwionośnych mózgu po krwotoku podpajęczynówkowym, nowe urządzenia do leczenia tętniaków oraz wewnątrznaczyniowe zabiegi z użyciem cewnika w leczeniu przewlekłego krwiaka podtwardówkowego.
Nie każdy obiecujący pomysł okazuje się skuteczny. Na przykład w badaniu ULTRA sprawdzano, czy podanie stabilizującego skrzep leku – kwasu traneksamowego – bardzo wcześnie po krwotoku podpajęczynówkowym zapobiegnie ponownemu krwawieniu przed zabezpieczeniem tętniaka. Nie poprawiło to ogólnego powrotu pacjentów do zdrowia, dlatego lek ten nie jest rutynowo stosowany w tym celu. Takie wyniki pokazują, dlaczego nowe metody leczenia muszą zostać starannie sprawdzone w badaniach klinicznych, zanim zaczną być powszechnie stosowane.
Najczęstsze metody leczenia
- Stabilizacja w trybie pilnym
- Wspomaganie oddychania i krążenia, leczenie przeciwbólowe i kontrola ciśnienia tętniczego
- Szybkie odwrócenie działania leków przeciwkrzepliwych
- Ścisłe monitorowanie na oddziale intensywnej terapii neurologicznej lub intensywnego nadzoru
- Wewnątrznaczyniowa embolizacja tętniaka spiralami
- Spirale wprowadza się przez cewnik, aby zamknąć tętniak od wewnątrz
- Nie wymaga otwierania czaszki
- Często metoda z wyboru, jeśli budowa tętniaka na to pozwala
- Neurochirurgiczne klipsowanie tętniaka
- Podczas otwartej operacji na szyję tętniaka zakłada się metalowy klips
- Stosowane, gdy embolizacja nie jest możliwa lub trzeba też usunąć duży skrzep
- Nimodypina
- Podawana przez 21 dni po krwotoku podpajęczynówkowym
- Zmniejsza ryzyko opóźnionego niedokrwienia mózgu
- Operacyjne leczenie krwiaków
- Kraniotomia w celu usunięcia dużych ostrych krwiaków podtwardówkowych lub nadtwardówkowych
- Drenaż przez otwory trepanacyjne w przewlekłych krwiakach podtwardówkowych
- Embolizacja tętnicy oponowej środkowej jako leczenie uzupełniające, zmniejszające ryzyko nawrotu
- Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego
- Zewnętrzny drenaż komorowy lub drenaż lędźwiowy w leczeniu wodogłowia
- U niektórych pacjentów stała zastawka (shunt)
- Rehabilitacja
- Fizjoterapia, terapia zajęciowa, terapia logopedyczna i wsparcie psychologiczne