Zakrzepica przeszczepu naczyniowego

Czym jest zakrzepica przeszczepu naczyniowego

Zakrzepica przeszczepu naczyniowego to powstanie skrzepu krwi wewnątrz sztucznie wszczepionego naczynia krwionośnego lub żyły użytej do ominięcia uszkodzonego fragmentu układu krążenia. Jest to bezpośrednia oznaka niepowodzenia zabiegu, który miał pomóc pacjentowi. Przeszczepy naczyniowe (nazywane też protezami naczyniowymi lub graftami) są szeroko stosowane w hemodializie, naprawie urazów, leczeniu tętniaków oraz rekonstrukcji układu sercowo-naczyniowego.1

Zakrzepowy przeszczep stanowi jeden z najtrudniejszych problemów, z jakimi musi zmierzyć się chirurg naczyniowy. Stan ten reprezentuje namacalną miarę niepowodzenia przeszczepu, a sukces lub porażka interwencji naczyniowej jest oceniana zarówno na poziomie pacjenta, jak i w raportach medycznych właśnie przez częstość występowania zakrzepicy przeszczepu.2

Zakrzepica może wystąpić w różnych typach przeszczepów naczyniowych. Szczególnie częste jest to powikłanie w przypadku przetok tętniczo-żylnych (połączeń między tętnicą a żyłą) oraz przeszczepów tętniczo-żylnych używanych do hemodializy. Często przyczyną jest hiperplazja błony wewnętrznej (nadmierny rozrost tkanki) w miejscu połączenia z żyłą lub w żyle odprowadzającej krew.3

Przyczyny zakrzepicy w zależności od czasu od operacji

Przyczyny zakrzepicy przeszczepu naczyniowego zmieniają się w zależności od czasu, jaki upłynął od wszczepienia. Zrozumienie tego związku między czasem a przyczyną zakrzepicy pomaga w doborze odpowiednich metod diagnostycznych i terapeutycznych. Można wyróżnić trzy główne okresy: wczesny, pośredni i późny.2

Wczesna niewydolność przeszczepu (od 1 do 30 dni) jest niemal zawsze spowodowana błędami technicznymi podczas operacji. Inne przyczyny obejmują właściwości materiału przeszczepu powodujące zakrzepicę oraz stany nadkrzepliwości krwi. Błędy techniczne mogą polegać na nieprawidłowym wykonaniu miejsca połączenia naczyń, źle wykonanym szwie chirurgicznym lub utworzeniu fałdu w wewnętrznej warstwie naczynia.2

Niewydolność pośrednia (od 30 dni do 2 lat) oraz późna (powyżej 2 lat) mają inne przyczyny, które rozwijają się wraz z czasem funkcjonowania przeszczepu. W miarę upływu czasu od rekonstrukcji naczyniowej zmienia się główna przyczyna wystąpienia zakrzepicy, co wymaga odmiennego podejścia terapeutycznego.2

Częstość występowania

Częstość występowania zakrzepicy przeszczepu zależy od wielu czynników, w tym od wskazań do wykonania pomostowania, lokalizacji anatomicznej, rodzaju użytego przeszczepu oraz stanu układu krzepnięcia krwi pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, im większy przeszczep i im większy przepływ krwi przez niego, tym mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy.2

Wczesna zakrzepica przeszczepu występuje w zakresie od 2% do 20% przypadków, w zależności od lokalizacji anatomicznej. Późna zakrzepica rzadko występuje w mniej niż 10% przypadków i może przekroczyć 80% w przypadku rekonstrukcji dalszych odcinków naczyń. Pomimo postępu w technikach operacyjnych, rozwoju materiałów do przeszczepów, innowacji w zabiegach wewnątrznaczyniowych i interwencjach farmakologicznych, około połowa wszystkich przeszczepów umieszczonych poniżej więzadła pachwinowego ulega niepowodzeniu w ciągu 5 lat.2

Sztuczne protezy naczyniowe umieszczone w pozycji poniżej kolana mają prawie 80% wskaźnik zakrzepicy po 5 latach. Przeszczepy w pozycji aorty mają znacznie niższą częstość występowania zakrzepicy, ale również mogą ulec niewydolności z poważnymi konsekwencjami.2

Leczenie zakrzepicy przeszczepu

Zakrzepica jest częstym zdarzeniem w przypadku przeszczepów tętniczo-żylnych, często z powodu zwężenia w miejscu połączenia z żyłą lub w żyle odprowadzającej. Istnieją różne metody leczenia zakrzepionego przeszczepu, a wybór odpowiedniej metody musi być dostosowany indywidualnie do każdego pacjenta.3

Trombektomia to zabieg usuwania skrzepu z przeszczepu. Może być wykonana metodą chirurgiczną lub za pomocą technik wewnątrznaczyniowych. W przypadku przeszczepów wykorzystywanych do hemodializy, trombektomia wewnątrznaczyniowa stała się metodą z wyboru, pozwalając uniknąć otwartej operacji w wielu przypadkach.4

Podczas zabiegu trombektomii przeszczepu często pojawia się tak zwany korek tętniczy - fragment skrzepu blokujący przepływ krwi. Niektórzy lekarze błędnie rozszerzają balonem miejsce połączenia z tętnicą, myśląc że jest tam zwężenie, podczas gdy tak naprawdę obecny jest korek tętniczy, który należy usunąć. W przypadku trombektomii przeszczepu prawie zawsze obserwuje się obecność korków tętniczych.3

W przypadku nawracającej zakrzepicy związanej ze zwężeniem żyły odprowadzającej, zastosowanie może znaleźć stent-graft (specjalny przeszczep wzmocniony metalową siateczką). W jednym opisanym przypadku 84-letniego pacjenta z schyłkową niewydolnością nerek i historią nawracającej zakrzepicy, zastosowanie stentu-graftu w miejscu połączenia z żyłą pozwoliło na utrzymanie drożności przez 60 miesięcy bez dalszych epizodów zakrzepicy.5

Czas interwencji i różnice w podejściu

Istnieją pewne nieporozumienia dotyczące pilności usuwania skrzepu z przeszczepu po jego zakrzepicy. W okresie 2 lub 3 dni nie ma żadnej korzyści z bardzo szybkiego działania - nie ma pilności pod względem wskaźników sukcesu zabiegu. Nie ma różnicy w wynikach między usunięciem skrzepu tego samego dnia a usunięciem go 48 do 72 godzin później.3

Problem pojawia się po upływie tygodnia lub dłużej. Po około tygodniu usunięcie skrzepu z przeszczepu staje się trudniejsze, szczególnie jeśli jakikolwiek skrzep znajduje się w żyle odprowadzającej, ponieważ im dłużej skrzep ma kontakt ze ścianą żyły, tym większe jest jego przyleganie. Jeśli skrzep ogranicza się tylko do przeszczepu, zwykle nie stanowi to problemu nawet po tygodniu lub dłużej. Po 1 do 2 tygodniach wskaźnik sukcesu spada, ale spada stopniowo - być może z wysokich 90% do około 80%.3

Różnice w podejściu do świeżego skrzepu w porównaniu ze starym skrzepem są istotne. W większości przypadków leczy się świeży skrzep, ponieważ zazwyczaj usuwa się skrzepy z przeszczepów w ciągu kilku dni od zakrzepicy. Nie zdarza się to zbyt często, ale czasami leczy się starszy skrzep, który przylega do ściany naczynia. Im starszy skrzep, tym trudniejszy może być do leczenia. Wtedy bardziej prawdopodobne jest, że trzeba będzie użyć mechanicznych urządzeń do usuwania zakrzepów mających kontakt ze ścianą naczynia.3

Wyzwania w technologii przeszczepów naczyniowych

Jednym z głównych ograniczeń syntetycznych przeszczepów naczyniowych, szczególnie w zastosowaniach o małej średnicy, jest wczesna zakrzepowa niedrożność. Bez żywej warstwy śródbłonka (wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych), syntetyczne powierzchnie stanowią interfejs powodujący zakrzepicę, który aktywuje płytki krwi i inicjuje tworzenie się skrzepu.6

Badania pokazują, że syntetyczne przeszczepy o małej średnicy (poniżej 6 mm) mają znacznie niższe wskaźniki drożności w porównaniu z przeszczepami z własnej żyły odpiszczelowej pacjenta, głównie z powodu powikłań zakrzepowych. Przeszczepy biologiczne, takie jak żyła odpiszczelowa, naturalnie opierają się zakrzepicy dzięki nienaruszonej wyściółce śródbłonka. Jednak nie wszyscy pacjenci mają odpowiednie żyły do pobrania, a powtarzane procedury mogą wyczerpać dostępne naczynia.6

Zakrzepica pozostaje uporczywym wyzwaniem, a trwające innowacje w inżynierii powierzchni - takie jak specjalne powłoki poprawiające zgodność z krwią - pomagają w rozwiązywaniu tych ograniczeń poprzez poprawę hemokompatybilności (zgodności z krwią) i wydajności przeszczepu.6

Mimo że przeszczepy naczyniowe są szeroko stosowane w dostępie krwionośnym do hemodializy, naprawie urazów, naprawie tętniaków i rekonstrukcji układu sercowo-naczyniowego, przeszczepy o mniejszej średnicy (≤4 mm), które byłyby cenne dla wielu rekonstrukcji, nie zostały dotychczas opracowane, mimo opublikowania setek artykułów na temat przeszczepów naczyniowych o małej średnicy.1