Zakażenie stopy cukrzycowej

Czym jest zakażenie stopy cukrzycowej

Zakażenie stopy cukrzycowej to infekcja skóry, tkanek miękkich lub kości poniżej kostki u osoby chorej na cukrzycę1. Jest to najczęstszy powód hospitalizacji pacjentów z cukrzycą oraz najczęstsza przyczyna amputacji kończyny dolnej (usunięcia części lub całej kończyny chirurgicznie), która nie jest spowodowana urazem1.

Większość zakażeń rozwija się w miejscu urazu skóry lub owrzodzenia (głębokiego rany, która nie goi się prawidłowo). Szacuje się, że ryzyko rozwoju owrzodzenia stopy w ciągu życia u osoby z cukrzycą wynosi od 15% do 25%, przy rocznej zachorowalności od 3% do 10%1. Zakażenie pojawia się w około 40% owrzodzeń stopy cukrzycowej2.

Najczęstszymi patogenami (drobnoustrojami wywołującymi chorobę) w zakażeniu stopy cukrzycowej są tlenowe ziarniaki Gram-dodatnie, głównie bakterie z rodzaju Staphylococcus. Zakażenie metycylinooporne bakterią Staphylococcus aureus występuje w 10% do 32% zakażeń cukrzycowych i wiąże się z wyższym odsetkiem niepowodzenia leczenia1.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Do rozwoju zakażenia stopy cukrzycowej przyczyniają się trzy główne czynniki: neuropatia obwodowa (uszkodzenie nerwów), choroba tętnic obwodowych (zmniejszony przepływ krwi) oraz osłabiona odporność1.

Powikłania związane ze stopą cukrzycową mogą wystąpić w wyniku łańcucha zdarzeń. Najpierw rana lub pęcherz pozostaje niezauważony, ponieważ neuropatia powoduje drętwienie, mrowienie lub ból w stopach, co utrudnia wykrycie zranienia. Następnie rana ulega zakażeniu, gdyż osoby z cukrzycą są bardziej narażone na infekcje skóry z powodu osłabionego układu odpornościowego i stanu zapalnego. Zakażenie może się nie goić prawidłowo, ponieważ cukrzyca uszkadza naczynia krwionośne i zmniejsza przepływ krwi w stopach, co spowalnia gojenie. Powolne gojenie może prowadzić do poważnych powikłań – nieleczone zakażenia mogą rozprzestrzeniać się na inne obszary ciała lub prowadzić do martwicy (obumierania tkanek)3.

Do czynników ryzyka rozwoju zakażenia stopy cukrzycowej należą: historia powtarzających się owrzodzeń stopy, owrzodzenia trwające dłużej niż 30 dni, słaba kontrola poziomu glukozy we krwi, neuropatia obwodowa, niewydolność nerek, choroba tętnic obwodowych, uraz lub trauma stopy, częste chodzenie boso oraz historia amputacji kończyn dolnych4.

Choroba tętnic obwodowych występuje u nawet 40% pacjentów z zakażeniami stopy cukrzycowej, co sprawia, że ocena dopływu krwi ma kluczowe znaczenie1.

Objawy zakażenia

Zakażenia stopy cukrzycowej rozpoznaje się klinicznie na podstawie obecności co najmniej dwóch klasycznych objawów zapalenia lub ropienia1. Objawy mogą obejmować ropę z rany, zaczerwienienie, obrzęk, ból, ciepło, przyspieszenie tętna lub przyspieszone oddychanie4.

Zakażenia klasyfikuje się jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie1. Wskaźniki zakażenia to rumień, zgrubienie, tkliwość, ciepło i wysięk2.

Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis) jest poważnym powikłaniem zakażenia stopy cukrzycowej, które zwiększa prawdopodobieństwo konieczności interwencji chirurgicznej1.

Uszkodzenie nerwów spowodowane przez cukrzycę może powodować utratę czucia w stopach. Niektóre osoby z uszkodzeniem nerwów odczuwają drętwienie, mrowienie lub ból, podczas gdy inne nie mają żadnych objawów. Uszkodzenie nerwów może również obniżyć zdolność odczuwania bólu, gorąca lub zimna. Ból jest sposobem, w jaki organizm sygnalizuje, że coś jest nie tak. Jeśli nie czuje się bólu w stopach, można nie zauważyć skaleczenia, pęcherza, rany lub innego problemu5.

Rozpoznanie i diagnostyka

Lekarze powinni uwzględniać czynniki ryzyka u pacjenta (takie jak obecność owrzodzeń stopy większych niż 2 cm, niekontrolowana cukrzyca, słabe ukrwienie naczyniowe, choroby współistniejące) podczas oceny zakażenia stopy lub zapalenia kości i szpiku2.

Należy unikać pobierania powierzchownych posiewów z ran ze względu na wysoki odsetek zanieczyszczeń. Głębokie posiewy pobrane za pomocą aseptycznych procedur (takich jak nacięcie i drenaż, usunięcie martwej tkanki, posiew kości) pomagają w ukierunkowaniu leczenia2.

Radiografia prosta (standardowe zdjęcie rentgenowskie) jest stosowana do wstępnego obrazowania, jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku. Jednak rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT) mogą pomóc, jeśli radiografia jest niejednoznaczna, zakres zakażenia jest nieznany lub trzeba określić orientację zakażenia, aby pomóc w planowaniu chirurgicznym2.

Większość zakażeń stopy cukrzycowej jest polimikrobiowa (zawiera wiele organizmów zakaźnych), a bakterie, które są powszechnie zaangażowane, to paciorkowce, w tym metycylinooporny gronkowiec złocisty (MRSA), a czasami bakterie beztlenowe i pałeczki Gram-ujemne4.

Leczenie zakażenia stopy cukrzycowej

Leczenie opiera się na zakresie i ciężkości zakażenia oraz chorobach współistniejących. Łagodne zakażenia leczone są doustnymi antybiotykami, opieką nad raną i odciążeniem stopy w warunkach ambulatoryjnych. Wybrani pacjenci z umiarkowanymi zakażeniami oraz wszyscy pacjenci z ciężkimi zakażeniami powinni być hospitalizowani, otrzymać antybiotyki dożylne i być poddani ocenie pod kątem możliwej interwencji chirurgicznej1.

Pacjenci z łagodnymi zakażeniami mogą być leczeni ambulatoryjnie doustnymi antybiotykami obejmującymi florę skóry, w tym paciorkowce i Staphylococcus aureus. Skutecznymi lekami są cefaleksyna, dikloksacylina, amoksycylina z kwasem klawulanowym lub klindamycyna. Jeśli podejrzewa się zakażenie MRSA, można zastosować klindamycynę, trimetoprim z sulfametoksazolem, minocyklinę lub linezolid6.

W przypadku zakażeń umiarkowanych do ciężkich pacjenci powinni być hospitalizowani w celu antybiotykoterapii pozajelitowej. Wybór empiryczny powinien obejmować paciorkowce, MRSA, tlenowe bakterie Gram-ujemne6.

Czas leczenia wynosi zazwyczaj od jednego do dwóch tygodni i jest dłuższy w przypadku wolno ustępujących zakażeń lub zapalenia kości i szpiku2. Ciężkie lub uporczywe zakażenia mogą wymagać operacji i specjalistycznej, zespołowej opieki nad raną2.

Kluczowe elementy leczenia obejmują odciążenie (zmniejszenie nacisku na stopę), terapię antybiotykową, chirurgiczne usunięcie martwej tkanki (debridement), konsultacje oraz długoterminowe monitorowanie7.

Powikłania

Powikłania mogą obejmować zakażenie kości, obumieranie tkanek, amputację lub sepsę (rozprzestrzenianie się zakażenia na cały organizm)4.

Ponad połowa nieurazowych amputacji kończyn dolnych jest związana z zakażeniami stopy cukrzycowej, a 85% wszystkich amputacji kończyn dolnych u pacjentów z cukrzycą poprzedzają owrzodzenia1.

Współczynnik pięcioletniego przeżycia po amputacji wynosi około 50%, przekraczając współczynnik śmiertelności wielu nowotworów2.

Jak zapobiegać zakażeniom stopy

Wszyscy pacjenci z cukrzycą powinni przechodzić systematyczne badanie stóp przynajmniej raz w roku, a częściej, jeśli istnieją czynniki ryzyka owrzodzeń stopy cukrzycowej1.

Środki zapobiegawcze obejmują edukację pacjenta dotyczącą właściwej opieki nad stopami, kontrolę glikemii i ciśnienia krwi, zaprzestanie palenia, stosowanie obuwia na receptę, intensywną opiekę podiatry oraz ocenę interwencji chirurgicznych w razie potrzeby1.

Kilka prostych kroków może pomóc zapobiec problemom ze stopami. Sprawdzanie stóp codziennie to klucz do wychwycenia problemów na wczesnym etapie i podjęcia natychmiastowego leczenia5. Zalecenia dotyczące pielęgnacji stóp obejmują:

• Codzienne badanie stóp pod kątem skaleczeń, pęcherzy, zaczerwienienia, obrzęku lub problemów z paznokciami. Należy użyć powiększającego lusterka ręcznego, aby obejrzeć spód stóp8.
• Mycie stóp codziennie w letniej, nigdy nie gorącej wodzie. Należy być delikatnym podczas mycia stóp. Wysuszać poprzez delikatne dotykanie lub przykładanie i ostrożnie suszyć między palcami8.
• Nawilżanie stóp, ale nie między palcami. Codzienne stosowanie kremu nawilżającego może pomóc zapobiec suchości skóry przed swędzeniem lub pękaniem. Nie należy jednak nawilżać między palcami, ponieważ może to sprzyjać infekcji grzybiczej8.
• Ostrożne przycinanie paznokci. Przycinać je prosto w poprzek i piłować krawędzie. Nie przycinać paznokci zbyt krótko, ponieważ może to prowadzić do wrastających paznokci8.
• Nigdy nie leczyć odcisków lub modzeli samodzielnie. Żadnej „chirurgii łazienkowej" ani plastrów leczniczych. Należy odwiedzić lekarza w celu odpowiedniego leczenia8.
• Noszenie czystych, suchych skarpet. Zmieniać je codziennie8.
• Zawsze nosić buty. Chodzenie boso zwiększa ryzyko urazów stóp, nawet w domu. Noszenie obuwia ochronnego przez cały czas, z wyjątkiem prysznica lub na plaży8.

Chociaż jest to szeroko zalecane, istnieje niewiele dowodów na skuteczność strategii pierwotnej prewencji. Systematyczna ocena, poradnictwo i zarządzanie chorobami współistniejącymi są wyznacznikami skutecznej wtórnej prewencji zakażeń stopy cukrzycowej2.