Oddzielenie się nasady kości

Czym jest oddzielenie się nasady kości

Oddzielenie się nasady kości, zwane również złamaniem płytki wzrostowej lub urazem nasadowym, to uszkodzenie specjalnej strefy w kości, która odpowiada za jej wzrost. Płytka wzrostowa, nazywana również chrząstką wzrostową, znajduje się w pobliżu końców długich kości i umożliwia im wydłużanie się w okresie wzrostu dziecka1.

Te płytki są obecne tylko u dzieci i młodzieży. Znikają po zakończeniu okresu wzrostu, gdy kość osiąga swoją docelową długość. Ze względu na swoją budowę płytki wzrostowe są bardziej wrażliwe na urazy niż dojrzała tkanka kostna1.

Budowa płytki wzrostowej

Płytka wzrostowa składa się z czterech regionów, które stopniowo przechodzą od chrząstki do kości. Im wcześniej dochodzi do urazu w procesie tworzenia kości, tym większe jest ryzyko wystąpienia powikłań1.

Najbardziej podatnym miejscem na uszkodzenie jest strefa przerostowa, gdzie najczęściej dochodzi do złamań. Ta część płytki wzrostowej jest strukturalnie najsłabsza, co czyni ją szczególnie wrażliwą na urazy1.

Ukrwienie nasady jest słabe, a urazy mogą uszkodzić małe naczynia krwionośne, które odżywiają obszar wzrostu. To może prowadzić do wielu powikłań obserwowanych przy tego typu urazach1.

Jak często występuje ten uraz

Urazy płytki wzrostowej stanowią od 15% do 30% wszystkich złamań występujących u dzieci. Najczęściej dotyczą one nadgarstka i kostki1.

Powikłania po tego typu urazach występują u 5% do 10% pacjentów. Częstość komplikacji zwykle wzrasta wraz z bardziej zaawansowanym typem urazu1.

Objawy po urazie płytki wzrostowej

Po urazie płytki wzrostowej mogą wystąpić następujące objawy:

• Deformacja w miejscu urazu
• Ból
• Obrzęk
• Nasilony ból przy dotykaniu uszkodzonego miejsca1

Szczegółowe wypytanie o mechanizm urazu dostarcza cennych informacji potrzebnych do postawienia właściwej diagnozy. Lekarz będzie pytał o okoliczności zdarzenia, moment wystąpienia objawów oraz ich nasilenie1.

Rozpoznawanie urazu

Podstawową metodą obrazowania w diagnostyce urazów płytki wzrostowej jest zdjęcie rentgenowskie. W większości przypadków dostarcza ono wystarczających informacji do postawienia diagnozy i zaplanowania leczenia. W razie potrzeby wykonuje się również zdjęcie zdrowej strony ciała w celu porównania1.

Gdy zdjęcie rentgenowskie nie wystarcza do oceny złożonych złamań wieloodłamowych lub wewnątrzstawowych, można zastosować tomografię komputerową (TK) z odpowiednim dostosowaniem dawki promieniowania1.

Rezonans magnetyczny (MRI) może wykryć ukryte złamania u pacjentów z prawidłowymi wynikami badań rentgenowskich. Pozwala również zobaczyć struktury takie jak okostna, więzadła i ścięgna, które mogą blokować prawidłowe nastawienie złamania, utknąwszy w linii nasady1.

Klasyfikacja według Saltera-Harrisa

Najczęściej stosowaną klasyfikacją urazów płytki wzrostowej jest klasyfikacja Saltera-Harrisa. Wskaźnik powikłań zazwyczaj wzrasta w bardziej zaawansowanych stadiach, im wyższy typ urazu1.

Typ I według Saltera-Harrisa to urazy płytki wzrostowej bez rozciągania się na nasadę lub przynasadę. W przypadku dalszej części kości piszczelowej tego typu złamania są częste, nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim i są rozpoznawane klinicznie na podstawie miejscowej bolesności uciskowej. Złamania z przemieszczeniem są rzadkie. Te urazy występują częściej przed rozpoczęciem zamykania się płytki wzrostowej, u starszych dzieci i młodych nastolatków2.

Typ II według Saltera-Harrisa to urazy płytki wzrostowej z rozciąganiem się na przynasadę. Ten przynasadowy fragment nazywany jest fragmentem Thurstana Hollanda i pozostaje przyłączony do nasady. To najczęstszy wzorzec urazu dotyczący płytki wzrostowej kości strzałkowej2.

W przypadku dalszej części kości udowej złamania typu II według Saltera-Harrisa to najpowszechniejszy wzorzec urazu obejmujący płytkę wzrostową dalszej części kości udowej. Dzieci uderzone od strony bocznej, co jest częste w sportach i urazach pieszych, często mają boczne przemieszczenie dalszego fragmentu i szpotawość. Mechanizmy przeprostowania powodują przednie przemieszczenie dalszego fragmentu i zagięcie ku tyłowi3.

Typ III i IV według Saltera-Harrisa reprezentują przerwanie ciągłości płytki wzrostowej i nasady, a także złamanie wewnątrzstawowe. Nieciągłość wewnątrzstawowa może prowadzić do wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawu, a przerwanie płytki wzrostowej może zakłócić wzrost wzdłużny. Prawidłowe postępowanie wymaga anatomicznego nastawienia i wewnętrznej stabilizacji w celu przywrócenia anatomicznego ustawienia powierzchni stawowych i właściwego ustawienia sąsiadujących ze sobą powierzchni płytki wzrostowej4.

Metody leczenia

Złamania płytki wzrostowej typu I i II według Saltera-Harrisa zazwyczaj można odpowiednio leczyć zamkniętym nastawieniem ręcznym. Po nastawieniu urazy te są zwykle stabilne, a unieruchomienie gipsowe jest wystarczające4.

Czasami płaty okostnowe lub inne miejscowe tkanki mogą wejść do miejsca złamania i uniemożliwić całkowite nastawienie. To powikłanie może wymagać chirurgicznego usunięcia tkanek, aby umożliwić zadowalające lub anatomiczne nastawienie4.

W zależności od lokalizacji i typu urazu dostępne są różne metody leczenia:

• Unieruchomienie w gipsie
• Zamknięte nastawienie z unieruchomieniem w gipsie
• Zamknięte nastawienie z stabilizacją drutami Kirschnera
• Zamknięte nastawienie z stabilizacją śrubami
• Tymczasowa stabilizacja zewnętrzna
• Otwarte nastawienie z stabilizacją drutami, śrubami lub płytkami56

Wybór metody leczenia zależy od typu złamania, stopnia przemieszczenia, lokalizacji urazu oraz wieku pacjenta.

Możliwe powikłania

Słabe ukrwienie nasady i możliwość uszkodzenia małych naczyń krwionośnych odżywiających obszar wzrostu mogą prowadzić do wielu powikłań. Do najczęstszych należą:

• Różnice w długości kończyn
• Zahamowanie wzrostu
• Zrośnięcie w nieprawidłowym położeniu
• Kątowe zniekształcenia
• Tworzenie się mostków kostnych w płytce wzrostowej1

Te powikłania mogą być poważne i wpływać na dalszy rozwój dziecka, dlatego tak ważne jest szybkie rozpoznanie i właściwe leczenie urazów płytki wzrostowej.

Zsunięcie nasady głowy kości udowej

Zsunięcie nasady głowy kości udowej, znane jako SCFE (z angielskiego Slipped Capital Femoral Epiphysis), to stan dotyczący stawu biodrowego, który występuje u nastolatków i młodzieży w okresie wzrostu. Z przyczyn, które nie są do końca poznane, główka kości udowej zsuwa się z szyjki kości w kierunku tylnym. Powoduje to ból, sztywność i niestabilność w dotkniętym stawie biodrowym7.

Stan ten zwykle rozwija się stopniowo w czasie. Leczenie SCFE polega na operacji mającej na celu zatrzymanie dalszego zsuwania się głowy kości udowej. Aby osiągnąć najlepszy wynik, ważne jest jak najszybsze rozpoznanie choroby. Bez wczesnego wykrycia i właściwego leczenia SCFE może prowadzić do potencjalnie poważnych powikłań7.

SCFE to jedno z najczęstszych schorzeń stawu biodrowego u młodzieży w okresie przedpokwitaniowym i pokwitaniowym. Występuje, gdy nasada kości udowej jest nieprawidłowo przemieszczona do tyłu i ku dołowi w stosunku do głowy i szyjki kości udowej. Często objawia się jako ból biodra, uda lub kolana u młodego pacjenta, który nie był poprzedzony urazem. Może towarzyszyć mu utykanie lub niemożność przeniesienia ciężaru ciała8.

W większości przypadków SCFE występuje samoistnie, bez znanej przyczyny. Często nie ma historii urazu lub kontuzji przed wystąpieniem objawów. SCFE rozwija się u chłopców w wieku 12-16 lat i u dziewcząt w wieku 10-14 lat. Stan ten jest związany z otyłością i ma większą częstość występowania wśród grup rasowych takich jak Afroamerykanie, Latynosi i Polinezyjczycy89.

W przypadku SCFE złamanie dotyczy płytki wzrostowej w górnej części kości udowej, tuż poniżej stawu biodrowego. Zsunięcie następuje bardzo powoli, podobnie jak gałka lodów może zsunąć się z wierzchu rożka. Złamanie jest zwykle dość stabilne, ale czasami stopniowe zsuwanie może stać się bardzo niestabilne, a główka może całkowicie zsunąć się, prowadząc do poważnej deformacji, a nawet problemów z ukrwieniem główki kości. Z tego powodu każdy biodro z SCFE powinno być leczone natychmiast, aby zapobiec niestabilnemu SCFE10.

Leczenie SCFE ma na celu zatrzymanie zsuwania się i zapobieganie powikłaniom, takim jak martwica naczyniowa (brak odpowiedniego ukrwienia kości) i chondroliza (uszkodzenie chrząstki stawowej). Najczęściej stosowaną metodą leczenia SCFE jest przezskórna stabilizacja jedną śrubą, która daje dobre wyniki9.

Najważniejszym powikłaniem SCFE w późniejszym życiu jest ryzyko przedwczesnego rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego. Ten stan objawia się jednak dopiero w czwartej lub piątej dekadzie życia9.