Hemofiltracja

Czym jest hemofiltracja

Hemofiltracja to metoda leczenia zastępującego pracę nerek, która jest stosowana niemal wyłącznie w warunkach intensywnej opieki medycznej. Jest wykorzystywana głównie w przypadku ostrej niewydolności nerek.1 Procedura ta stanowi powolną, ciągłą terapię, w której sesje zazwyczaj trwają od 12 do 24 godzin i są wykonywane codziennie.2

Termin ostra niewydolność nerek (inaczej ostre uszkodzenie nerek) oznacza nagłe pogorszenie funkcji nerek, które wymaga leczenia zastępczego w celu usunięcia szkodliwych substancji i nadmiaru wody z organizmu. W przeciwieństwie do przewlekłej niewydolności nerek, która rozwija się powoli i trwa latami, ostra niewydolność nerek pojawia się nagle, często w wyniku ciężkiej choroby lub urazu.3

Jak działa hemofiltracja

Podczas hemofiltracji krew pacjenta jest przepuszczana przez zestaw rurek (obwód filtracyjny) za pomocą specjalnej maszyny do półprzepuszczalnej błony (filtra), gdzie produkty przemiany materii i woda są usuwane. Następnie dodawany jest płyn zastępczy, a krew jest zwracana do pacjenta.2

Podobnie jak w dializie, w hemofiltracji osiąga się przemieszczanie substancji rozpuszczonych przez półprzepuszczalną błonę. Jednak ruch substancji w hemofiltracji jest regulowany przez konwekcję, a nie przez dyfuzję.2 Konwekcja to proces, w którym substancje są fizycznie przenoszone razem z przepływającą wodą. W przypadku hemofiltracji dodatnie ciśnienie hydrostatyczne (ciśnienie cieczy) wymusza przepływ wody i substancji rozpuszczonych przez błonę filtra z jednej strony na drugą.4

Dzięki temu zarówno małe, jak i duże cząsteczki są przenoszone przez błonę w podobnym tempie wraz z przepływem wody. Pozwala to na skuteczniejsze usuwanie większych substancji, takich jak mioglobina (białko znajdujące się w mięśniach) czy cytokiny (substancje związane z odpowiedzią zapalną organizmu), co może być trudniejsze w standardowej dializie.1

Kiedy stosuje się hemofiltrację

Hemofiltracja jest stosowana w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, którzy potrzebują leczenia zastępczego nerek. Główne wskazania obejmują:5

• Korygowanie nadmiaru wody w organizmie – gdy konieczne jest usunięcie większych ilości wody, niż nerki są w stanie osiągnąć, aby umożliwić podanie płynów terapeutycznych, takich jak żywienie pozajelitowe
• Usuwanie nadmiaru elektrolitów – korygowanie zaburzeń równowagi soli mineralnych w organizmie
• Korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, w tym wrodzonych błędów metabolizmu, szczególnie kwasicy metabolicznej
• Niewydolność wątroby (chociaż nie zastępuje funkcji wątroby)
• Usuwanie mocznika i innych produktów przemiany materii w przypadkach niewydolności nerek lub stanu hiperkatabolicznego
• Usuwanie spożytych trucizn, leków lub toksyn występujących w sepsie

Większość pacjentów w stanie krytycznym, którzy wymagają ciągłego leczenia zastępczego nerek, otrzymuje albo przerywany hemodializę, albo ciągłą hemofiltrację.3 Główna różnica między tymi metodami polega na szybkości usuwania wody i produktów przemiany materii. Przerywana hemodializa usuwa duże ilości wody i odpadów w krótkim czasie (zazwyczaj w ciągu 2-4 godzin), podczas gdy ciągła hemofiltracja usuwa wodę i odpady z wolną szybkością bardziej zbliżoną do naturalnej funkcji nerek.3

Różnice między metodami oczyszczania krwi

Istnieją cztery główne typy leczenia zastępczego nerek:6

• Hemodializa (HD)
• Dializa otrzewnowa (PD)
• Hemofiltracja (HF)
• Hemodiafilitracja (HDF)

W hemodializie krew jest prezentowana po jednej stronie błony, a roztwór dializacyjny po drugiej stronie. To zachęca toksyny do opuszczenia krwi pacjenta i przejścia do roztworu przez dyfuzję. Płyn jest usuwany przez proces zwany ultrafilracją.6

W hemofiltracji krew jest prezentowana po jednej stronie błony, ale po drugiej stronie nie ma roztworu – ciśnienie jest używane do przepychania wody i substancji rozpuszczonych przez błonę w procesie konwekcji, a ten „filtrat" jest następnie usuwany.6

Hemodiafilitracja jest połączeniem hemodializy i hemofiltracji. Podczas hemodiafilitracji krew jest pompowana przez przedział krwi wysokoprzepływowego dializatora, przy czym stosowana jest wysoka szybkość ultrafiltracji, więc występuje wysoka szybkość przemieszczania wody i substancji rozpuszczonych z przedziału krwi do przedziału dializatu.4

Leczenie dyfuzyjne (hemodializa) usuwa głównie małe substancje, podczas gdy terapie konwekcyjne (hemofiltracja i hemodiafilitracja) mogą również eliminować większe cząsteczki, takie jak mioglobina czy cytokiny.1 Jednak systematyczny przegląd i metaanaliza badań klinicznych nie mogły znaleźć dowodów na korzyści kliniczne żadnej z tych metod. Dlatego decyzja o wyborze metody leczenia zastępczego nerek nadal opiera się na stanie klinicznym poszczególnego pacjenta, doświadczeniu personelu medycznego i pielęgniarskiego oraz lokalnych okolicznościach i dostępności.1

Hemofiltracja ciągła i przerywana

Hemofiltracja może być wykonywana w trybie ciągłym lub przerywanie.2

Ciągła hemofiltracja jest prawie zawsze stosowana w przypadku ostrej niewydolności nerek. Jest to powolna ciągła terapia, w której sesje zazwyczaj trwają od 12 do 24 godzin i są zazwyczaj wykonywane codziennie.2 Ciągła terapia zastępcza nerek została po raz pierwszy opisana w 1977 roku do leczenia przeciążenia płynami niereagującego na leki moczopędne na oddziale intensywnej opieki medycznej.7

Od tego czasu leczenie to przeszło niezwykłą ewolucję techniczną i koncepcyjną. Jest obecnie dostępne w większości trzeciorzędnych oddziałów intensywnej opieki medycznej na całym świecie i w niektórych krajach niemal całkowicie zastąpiło przerywany hemodializę. Dostępne są obecnie specjalnie wykonane maszyny, a terapie żylno-żylne wykorzystujące pompy krwi zastąpiły prostsze techniki.7

Chociaż pozostaje kontrowersyjne, czy ciągła terapia zmniejsza śmiertelność w porównaniu z przerywaną hemodializą, wiele dowodów sugeruje, że jest ona fizjologicznie lepsza. Szybkie oczyszczanie substancji rozpuszczonych i płynów podczas przerywanej dializy może być słabo tolerowane, gdy pacjent jest niestabilny hemodynamicznie (gdy ciśnienie krwi i układ krążenia są niestabilne).3

Korygowanie zaburzeń sodu podczas hemofiltracji

Pacjenci z ostrym uszkodzeniem nerek mogą mieć jednocześnie ciężką hiponatremię (niskie stężenie sodu) lub hipernatremię (wysokie stężenie sodu). Zbyt szybka korekta stężenia sodu w surowicy musi być unikana, ponieważ jest związana z mielinolizą mostu (uszkodzeniem mózgu) lub obrzękiem mózgu.8

Podczas ciągłej żylno-żylnej hemofiltracji stężenia elektrolitów w surowicy mają tendencję do wyrównywania się z ich stężeniami w płynie zastępczym. Szybkość, z jaką to się dzieje, zależy od różnicy w ich stężeniach między surowicą a płynem zastępczym oraz od szybkości leczenia.8

Jeśli potrzebna jest ciągła hemofiltracja, stężenie sodu w płynie zastępczym (zwykle 140 mmol/l) musi być dostosowane, aby uniknąć szybkich zmian stężenia sodu w surowicy. Ogólnie uważa się, że nie jest bezpieczne obniżanie stężenia sodu w surowicy o więcej niż 8 do 10 mmol/l w ciągu 24 godzin, szczególnie w przypadku przewlekłej hipernatremii.8

Przedłużanie czasu pracy filtra

Ciągła terapia zastępcza nerek wymaga pewnych środków zapobiegających zakrzepnięciu filtra ze względu na charakter obwodu pozaustrojowego. Zakrzepnięcie filtra powoduje przestój terapii, prowadząc do niedostatecznego leczenia.9

Próby podejmowane na oddziale intensywnej opieki medycznej w celu zapobiegania krzepnięciu filtrów nie ograniczają się jedynie do terapii przeciwzakrzepowej. Wybór metody, przepływu krwi, filtra i cewników może potencjalnie wpływać na żywotność filtra.9 Niedawne badanie wykazało, że regionalne podawanie cytrynianów w porównaniu z ogólnoustrojowym podawaniem heparyny może wydłużyć żywotność filtra o 11 godzin.9

Badania kliniczne związane z ostrym uszkodzeniem nerek lub leczeniem zastępczym nerek na oddziale intensywnej opieki medycznej ujawniły różnice między krajami lub placówkami w zakresie przepisywania terapii zastępczej nerek. Różnice te wskazują na dużą niepewność w przepisywaniu leczenia zastępczego nerek w celu poprawy praktyki klinicznej.9